Pleurodéza pre pneumotorax

Pre aktívnu evakuáciu je drenážna trubica pripojená k saciemu zariadeniu. Najjednoduchšou metódou na odstránenie vzduchu z pleurálnej dutiny je drenáž podľa Petrov-Bulau.

Pri tejto metóde sa na voľný koniec trubice priloží konček prsta alebo prst z lekárskej rukavice a urobí sa v nej rez, ktorý vytvorí chlopňu. Štruktúra je ponorená do nádoby s antiseptikom.

Pretože drenážny postup sa vykonáva naslepo, sú možné nasledujúce komplikácie:

• perforácia pľúc,
• podkožný emfyzém,
• krvácajúca,
• poškodenie veľkých ciev, srdca, bránice, žalúdka,
• infekcia pleury (pleurisy).

V závislosti na účinnosti drenáže môže postup končiť:

• vykonávanie pleurodézy alebo chirurgického zákroku,
• odstránenie drenážnej trubice deň po zastavení úniku vzduchu z nej.

Indikátorom účinnosti drenáže je absencia vzduchu v pleurálnej dutine, čo by sa malo potvrdiť pomocou fyzikálneho vyšetrenia a rádiografie..

Operatívna liečba

To, či je pri pneumotoraxe potrebný chirurgický zákrok, závisí od účinnosti predchádzajúcej liečby. Indikácie pre chirurgický zákrok na pneumotoraxe sú:

• žiadny vplyv na pleurálnu punkciu alebo drenáž,
• krvácanie v pleurálnej alebo hrudnej dutine,
• opakovaný pneumotorax po chemickej pleurodéze,
• výskyt patológie u ľudí z profesií spojených so zmenami atmosférického tlaku (piloti, potápači),
• výskyt pneumotoraxu na opačnej strane,
• otvorený vnútorný pneumotorax,
• chlopňový pneumotorax.

Medzi hlavné typy chirurgických zákrokov patria:

• videotorakoskopie,
• otvorená torakotómia.

Videotoscopy

U pacientov s pneumotoraxom je preferovanou chirurgickou liečbou torakoskopia s videom alebo torakoskopická chirurgia s videom (VATS). Výhody tejto chirurgickej metódy sú:

• nízka pravdepodobnosť opakovania,
• relatívne nízka trauma postupu,
• vizualizácia patologických procesov v pleurálnej dutine,
• možnosť vykonávať pľúcne operácie, ktoré sú pri otvorenom prístupe ťažké,
• krátke a bezbolestné pooperačné obdobie,
• nízky výskyt komplikácií,
• dobrý kozmetický efekt.

Podstatou videotorakoskopie je vykonávanie manipulácií s pohrudnicou a pľúcami pomocou hadičiek s videokamerou a manipulátorov vložených do interpleurálneho priestoru. VATS pre pneumotorax sa vykonáva súčasne s diagnostickými a terapeutickými účelmi. S jeho pomocou môžete:

• určiť príčinu patológie,
• nasávať vzduch z medzipriestorového priestoru,
• vykonať chirurgické ošetrenie.

Pri otvorenej alebo ventilovej patológii s použitím VATS sa zašije porucha pleury alebo sa resekuje patologicky zmenená časť pľúc..

Napriek svojim výhodám je videotorakoskopická metóda nedostatočne využívaná.

Frekvencia použitia tejto metódy chirurgickej liečby je do značnej miery určená dostupnosťou špecializovaného vybavenia pre VATS a kvalifikovaných odborníkov v tejto oblasti..

Otvorená torakotómia

Otvorené chirurgické zákroky na pneumotorax sa vykonávajú v nasledujúcich prípadoch:

• nedostatok potrebného vybavenia a / alebo kvalifikovaný endoskopický chirurg v lekárskom ústave,
• rozsiahly tenzný pneumotorax,
• kombinované patologické stavy orgánov hrudníka (krvácanie, poškodenie pažeráka, trauma srdca alebo krvných ciev),
• prítomnosť poškodenia brušných orgánov (slezina, pečeň, žalúdok, tenké črevo, priečne hrubé črevo),
• pretrvávajúci rekurentný pneumotorax,
• hnisavé pleurálne patológie.

Pri tejto metóde chirurgického zákroku sa prístup do pleurálnej dutiny uskutočňuje v siedmom alebo ôsmom (menej často - piatom) medzirebrovom priestore. Častejšie sa používa bočný prístup.

Tento prístup umožňuje rozsiahle otvorenie pleurálnej dutiny a vykonávanie zložitých chirurgických manipulácií s pľúcami, orgánmi hrudnej a hornej časti brušnej dutiny, bránice..

Prognóza pneumotoraxu je celkom priaznivá. Kľúčom k jeho úspešnej liečbe je včasná diagnostika a minimálna trauma pacienta počas diagnostických a terapeutických postupov. Čím skôr sa stanoví diagnóza a začne sa liečba, tým menšia je pravdepodobnosť komplikácií a relapsov.

Diagnóza a liečba spontánneho pneumotoraxu

Verzia: Klinické pokyny Ruskej federácie (Ruska) 2013 - 2017

všeobecné informácie

Stručný opis

Pokyny pre národnú klinickú prax pri liečbe spontánneho pneumotoraxu

definícia:

Spontánny pneumotorax (SP) je syndróm charakterizovaný akumuláciou vzduchu v pleurálnej dutine, ktorý nie je spojený s poranením pľúc a lekárskymi manipuláciami..

Kód ICD 10: J93.1

prevencia:
Indukcia pleurodézy, to znamená tvorby adhézií v pleurálnej dutine - znižuje riziko recidívy pneumotoraxu [A].
Ukončenie fajčenia znižuje riziko pneumotoraxu aj riziko jeho opakovania [C].

screening:
Skríning nie je použiteľný pre primárny pneumotorax.
Pre sekundárne - zamerané na identifikáciu chorôb, ktoré vyvolávajú vývoj spontánneho pneumotoraxu.

- Odborné lekárske príručky. Štandardy liečby

- Komunikácia s pacientmi: otázky, recenzie, objednávanie

Stiahnite si aplikáciu pre ANDROID / iOS

- Profesionálni lekárski sprievodcovia

- Komunikácia s pacientmi: otázky, recenzie, objednávanie

Stiahnite si aplikáciu pre ANDROID / iOS

klasifikácia

Triedenie

Tabuľka 1. Klasifikácia spontánneho pneumotoraxu

Poznámka: Akumulácia vzduchu v pleurálnej dutine spôsobená prasknutím dutín deštrukcie pľúcneho tkaniva (s tuberkulózou, abscesovanou pneumóniou a dutinovou formou rakoviny pľúc) by sa nemala pripisovať sekundárnemu pneumotoraxu, pretože v týchto prípadoch sa vyvíja akútny pleurálny empyém..

diagnostika

Diagnóza spoločného podniku je založená na klinických prejavoch ochorenia, údajoch objektívneho a röntgenového vyšetrenia.

V klinickom obraze je hlavné miesto obsadené: bolesť na hrudníku na strane pneumotoraxu, často vyžarujúca do ramena, dýchavičnosť, suchý kašeľ.

Zriedkavé sťažnosti - zvyčajne sa vyskytujú pri komplikovaných formách spoločného podnikania. Pri pneumomediastíne a subkutánnom emfyzéme sa vyskytujú zmeny v zafarbení hlasu, ťažkosti s prehĺtaním, zväčšenie krku, hrudníka. Pri hemopneumotoraxe sa do popredia dostávajú prejavy akútnej straty krvi: slabosť, závrat, ortostatický kolaps. Pre napätý pneumotorax sú charakteristické palpitácie, pocit prerušenia práce srdca (arytmia). Neskoré komplikácie pneumotoraxu (pleurisy, empyém) vedú u pacienta k prejavom príznakov intoxikácie a horúčky..

Pri sekundárnom SP, aj keď ide o malý objem, existuje výraznejšia klinická symptomatológia, na rozdiel od primárneho SP [D].

Objektívne vyšetrenie určuje oneskorenie dýchania polovice hrudníka, niekedy rozšírenie medzirebrových priestorov, bubienkový tonus s perkusiou, oslabenie dýchania a oslabenie hlasového chvenia na strane pneumotoraxu.

Pri napínacom pneumotoraxe sú klinické prejavy výraznejšie [D].

Je nevyhnutné robiť röntgenové snímky v čelnom a priečnom zobrazení na inšpiráciu, ktoré postačujú na diagnostiku pneumotoraxu [A]. V pochybných prípadoch je potrebné vykonať ďalší röntgenový lúč pri výdychu v priamej projekcii.

Hlavné rádiologické príznaky spoločného podniku sú:

• nedostatok pľúcneho vzoru v periférnych častiach zodpovedajúceho hemitoraxu;
• vizualizácia tvarovaného okraja zrútenej pľúca;

• zrútený pľúcny tieň;
• príznak hlbokých brázd (u ležiacich pacientov);
• vytesnenie mediastína;
• zmena polohy membrány.

Pri hodnotení röntgenových snímok je potrebné pamätať na možnosť obmedzeného pneumotoraxu, ktorý má spravidla apikálnu, paramediastinálnu alebo suprafrenickú lokalizáciu. V týchto prípadoch je potrebné vykonať röntgenové snímky o inšpirácii a expirácii, ktorých porovnanie poskytuje úplné informácie o prítomnosti obmedzeného pneumotoraxu..
Dôležitou úlohou röntgenového vyšetrenia je posúdiť stav pľúcneho parenchýmu, a to postihnutých aj protiľahlých pľúc.

Pri hodnotení röntgenových snímok by sa mal pneumotorax odlíšiť od obrovských buly, deštruktívnych procesov v pľúcach, dislokácie dutých orgánov z brušnej dutiny po pleurálnu.

Pred odvodnením pleurálneho priestoru je potrebné vykonať röntgen v 2 projekciách alebo polypozičnú fluoroskopiu, aby sa určil optimálny drenážny bod [D].

Špirálová počítačová tomografia (SCT) hrudníka hrá hlavnú úlohu pri určovaní príčin pneumotoraxu a diferenciálnej diagnostike spoločných podnikov s inými patologickými stavmi. SCT by sa mali vykonať po pleurálnej drenáži a čo najväčšej expanzii pľúc. Pri SCT sa hodnotia nasledujúce príznaky: prítomnosť alebo absencia zmien v pľúcnom parenchýme, ako napríklad infiltrácia, diseminovaný proces, intersticiálne zmeny; jednostranné alebo dvojstranné bulózne zmeny; difúzny emfyzém.
Indikátory laboratórnych štúdií v prípade nekomplikovaného spontánneho pneumotoraxu sa spravidla nemenia.

liečba

liečba:
Všetci pacienti s pneumotoraxom by mali byť urgentne hospitalizovaní v nemocniciach hrudnej chirurgie, a ak to nie je možné - v urgentných chirurgických zákrokoch..

Ciele liečby spontánneho pneumotoraxu:

• expanzia pľúc;
• zastavenie prúdenia vzduchu do pleurálnej dutiny;
• prevencia opakovania choroby;

Spontánne metódy liečby pneumotoraxom:

• konzervatívne - dynamické pozorovanie;
• pleurálna punkcia;
• drenáž pleurálnej dutiny;
• chemická pleurodéza prostredníctvom pleurálnej drenáže;
• chirurgia.

2. Pleurálna punkcia
Je indikovaný u pacientov mladších ako 50 rokov s prvou epizódou spontánneho pneumotoraxu s objemom 15 - 30% bez výraznej dušnosti. Punkcia sa vykonáva pomocou ihly alebo najlepšie tenkého styletového katétra. Typickým miestom pre punkciu je interkostálny priestor II pozdĺž strednej klavikulárnej čiary alebo interkostálny priestor III-IV pozdĺž strednej axilárnej čiary, avšak bod vpichu by sa mal určiť až po vykonaní polypozičného röntgenového vyšetrenia, ktoré umožňuje objasniť lokalizáciu adhézií a najväčšiu akumuláciu vzduchu. Je dôležité mať na pamäti, že ak zlyhá prvá punkcia, opakované pokusy o odsávanie sú úspešné až v jednej tretine prípadov [B].
Ak sa pľúca nerozšíria po pleurálnej punkcii, odporúča sa pleurálna drenáž [A].

3. Odvodnenie pleurálnej dutiny
Ak je pleurálna punkcia neúčinná, je indikovaná drenáž pleurálnej dutiny; s veľkým SP, so sekundárnym SP, u pacientov s respiračným zlyhaním a u pacientov starších ako 50 rokov [B].
Drenáž by mala byť inštalovaná vo vybranom bode na základe výsledkov röntgenového vyšetrenia. Ak absentuje adhezívny proces, drenáž sa vykonáva v 3 - 4 medzirebrovom priestore pozdĺž strednej axilárnej čiary alebo v 2 medzirebrovom priestore pozdĺž medziklavikulárnej čiary..
Najbežnejšie metódy pleurálnej drenáže v pneumotoraxe sú mandrén a trokár. Je tiež možné inštalovať drenáž pozdĺž vodiaceho drôtu (technika Seldinger) alebo pomocou svorky. Postup vypúšťania pleurálnej dutiny sa vykonáva za aseptických podmienok v šatni alebo na operačnej sále.
Drenáž sa zavádza do hĺbky 2 - 3 cm od posledného otvoru (príliš hlboké zavedenie trubice neumožňuje adekvátne fungovanie a umiestnenie otvorov v mäkkých tkanivách môže viesť k rozvoju emfyzému tkaniva) a bezpečne sa zafixuje kožnými stehmi. Okamžite po vypustení sa odtok spustí na dno nádoby s antiseptickým roztokom (odtok podľa Bulau) a následne sa pripojí k pleuroaspirátoru. Pleurálna dutina sa vedie aktívnou aspiráciou s individuálnym výberom podtlaku, kým sa výtok vzduchu nezastaví. Je potrebné mať na pamäti, že s predĺženým kolapsom pľúc pred hospitalizáciou sa zvyšuje riziko vzniku reperfúzneho pľúcneho edému po jeho expanzii [D].

Diagnostická torakoskopia (DT) vykonaná počas drenáže.
Ak nie je možné urgentne vykonať SCT, je za účelom zistenia príčiny pneumotoraxu a určenia ďalšej taktiky vhodné vykonať počas drenážneho procesu diagnostickú torakoskopiu. Je potrebné mať na pamäti, že DT neposkytuje úplnú príležitosť na identifikáciu intrapulmonálnych zmien.
Operácia sa vykonáva v lokálnej anestézii na strane pneumotoraxu, pričom pacient leží na jeho zdravej strane. Miesto pre inštaláciu torakoportu sa vyberá podľa výsledkov röntgenového vyšetrenia. U pacientov s úplným kolapsom pľúc je torakoport umiestnený do interkostálneho priestoru IV alebo V pozdĺž strednej axilárnej čiary..
Následne sa reviduje pleurálna dutina (prítomnosť exsudátu, krvi, zrastov), ​​vyšetria sa pľúca (krvácanie, bully, fibróza, infiltratívne, ložiskové zmeny), u žien sa hodnotí bránica (jazvy, chyby, vady). Makroskopické zmeny v pľúcnom parenchýme a pleurálnej dutine odhalené počas TD by sa mali hodnotiť podľa klasifikácie Vanderschuren R. (1981) a Boutin C. (1991).

Klasifikácia morfologických typov zistených v pleurálnej dutine a pľúcnom parenchýme u pacientov so spontánnym pneumotoraxom
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
Typ I - žiadna vizuálna patológia.
Typ II - prítomnosť pleurálnych adhézií pri absencii zmien v pľúcnom parenchýme.
Typ III - malé subpleurálne buly s priemerom menej ako 2 cm.
Typ IV - veľké buly, priemer viac ako 2 cm.

Operácia sa končí drenážou pleurálnej dutiny. Pleurálna dutina sa vedie aktívnou aspiráciou, kým sa výtok vzduchu nezastaví. Aktívna aspirácia s vákuom 10–20 cm vodného stĺpca [B] sa považuje za optimálnu. Najvýhodnejšia je však aspirácia pri minimálnom vákuu, pri ktorom sa pľúca úplne rozšíria. Technika výberu optimálneho vákua je nasledovná: pod kontrolou fluoroskopie znížime podtlak na úroveň, pri ktorej sa pľúca začnú rúcať, a potom zvýšime podtlak o 3 - 5 cm vody. Art. Po dosiahnutí úplnej expanzie pľúc, neprítomnosti vypúšťania vzduchu po dobu 24 hodín a prietoku kvapaliny menej ako 100 - 150 ml sa drenáž odstráni. Na odstránenie drenáže neexistuje presné načasovanie; aspirácia by sa mala vykonávať až do úplného rozšírenia pľúc. Rádiologické sledovanie expanzie pľúc sa vykonáva každý deň. Keď prúdenie vzduchu z pleurálnej dutiny prestane do 12 hodín, drenáž sa uzavrie na 24 hodín a potom sa urobí röntgen. Ak pľúca zostanú predĺžené, odtok sa odstráni. Nasledujúci deň po odstránení drenáže je potrebné vykonať kontrolný RTG hrudníka, čo potvrdzuje skutočnosť eliminácie pneumotoraxu.
Ak sa na pozadí drenáže pľúca nerozširujú a prúdenie vzduchu drenážou trvá dlhšie ako 3 dni, je indikovaná urgentná chirurgická liečba..

4. Chemická pleurodéza
Chemická pleurodéza je postup, pri ktorom sa látky vstrekujú do pleurálnej dutiny, čo vedie k aseptickému zápalu a tvorbe adhézií medzi viscerálnou a parietálnou pleurou, čo vedie k vyhladeniu pleurálnej dutiny..
Chemická pleurodéza sa používa, keď z nejakého dôvodu nie je možné vykonať radikálnu operáciu [B].
Najúčinnejším sklerotizujúcim činidlom je mastenec, jeho zavedenie do pleurálnej dutiny je zriedka sprevádzané rozvojom syndrómu respiračnej tiesne a pleurálneho empyému [A]. 35-ročná štúdia chemicky čistého mastenca neobsahujúceho azbest dokázala, že nie je karcinogénny [A]. Technika pleurodézy mastenca je dosť namáhavá a vyžaduje si pred vyprázdnením pleurálnej dutiny nastriekanie 3 - 5 gramov mastenca pomocou špeciálnej striekacej pištole zavedenej cez trokár..
Je dôležité mať na pamäti, že mastenec nespôsobuje proces adhézie, ale granulomatózny zápal, v dôsledku ktorého rastie parenchým pľúcnej zóny plášťa spolu s hlbokými vrstvami hrudnej steny, čo spôsobuje extrémne ťažkosti pri následnom chirurgickom zákroku. Preto by sa indikácie na pleurodézu mastenca mali prísne obmedziť iba na tie prípady (vysoký vek, závažné sprievodné ochorenia), keď je pravdepodobnosť, že je v budúcnosti potrebná operácia v vyhladenej pleurálnej dutine, minimálna..
Ďalším najúčinnejším liekom na pleurodézu sú antibiotiká tetracyklínovej skupiny (doxycyklín) a bleomycín. Doxycyklín sa má podávať v dávke 20 - 40 mg / kg, ak je to potrebné, postup je možné opakovať nasledujúci deň. Prvý deň sa bleomycín podáva v dávke 100 mg, a ak je to potrebné, nasledujúce dni sa pleurodéza opakuje s 200 mg bleomycínu. Z dôvodu závažnosti bolesti pri pleurodéze tetracyklínom a bleomycínom je potrebné tieto lieky zriediť 2% lidokaínom a bezpodmienečne premedikovať narkotickými analgetikami [C]. Po odvodnení sa liek podáva drenážou, ktorá sa stláča po dobu 1 - 2 hodín alebo sa pri konštantnom uvoľňovaní vzduchu vykonáva pasívna aspirácia podľa Bulau. Počas tejto doby musí pacient neustále meniť polohu tela, aby rovnomerne rozložil roztok po celom povrchu pohrudnice..
Ak pľúca nie sú narovnané, chemická pleurodéza cez pleurálnu drenáž je neúčinná, pretože pleurálne vrstvy sa nedotýkajú a nedochádza k tvorbe adhézií. Okrem toho sa v tejto situácii zvyšuje riziko vzniku pleurálneho empyému..
Napriek skutočnosti, že sa v klinickej praxi používajú ďalšie látky: roztok hydrogenuhličitanu sodného, ​​povidón-jód, etylalkohol, 40% roztok glukózy atď., Treba pamätať na to, že neexistujú dôkazy o účinnosti týchto liekov..

5. Aplikácia endobronchiálnych chlopní a uzáverov
S pokračujúcim uvoľňovaním vzduchu a neschopnosťou narovnať pľúca je jednou z metód bronchoskopia s inštaláciou endobronchiálnej chlopne alebo obturátora. Chlopňa sa inštaluje na 10-14 dní ako s tuhým bronchoskopom v anestézii, tak s fibrooptickým bronchoskopom v lokálnej anestézii..
Ventil alebo uzáver vo väčšine prípadov umožňuje utesnenie defektu a vedie k rozšíreniu pľúc.

6. Chirurgická liečba

Indikácie a kontraindikácie
Indikácie pre urgentný a urgentný chirurgický zákrok:
1. hemopneumotorax;
2. intenzívny pneumotorax s neúčinným odtokom.
3. nepretržitý výtok vzduchu, ak sa pľúca nedajú roztiahnuť
4. Nepretržitý výtok vzduchu po dobu viac ako 72 hodín s narovnanými pľúcami

Indikácie pre plánovanú chirurgickú liečbu:
1. rekurent, vrátane kontralaterálneho pneumotoraxu;
2. obojstranný pneumotorax;
3. prvá epizóda pneumotoraxu pri detekcii býkov alebo adhézií (zmeny typu II-IV podľa Vanderschurena R. a Boutina C.);
4. pneumotorax závislý od endometriózy;
5. podozrenie na sekundárny pneumotorax. Operácia má terapeutický a diagnostický charakter;
6. profesijné a sociálne indikácie - pacienti, ktorých práca alebo koníček súvisia so zmenami tlaku v dýchacích cestách (piloti, parašutisti, potápači a hudobníci, ktorí hrajú na dychové nástroje).
7. tuhý pneumotorax

Základné princípy chirurgickej liečby spontánneho pneumotoraxu
Chirurgická taktika na spontánny pneumotorax je nasledovná. Po fyzikálnom a polypozičnom röntgenovom vyšetrení, ktoré umožňuje posúdiť stupeň kolapsu pľúc, prítomnosť adhézií, tekutín, posun mediastína, je potrebné vykonať punkciu alebo drenáž pleurálnej dutiny.
Pri prvej epizóde pneumotoraxu je možný pokus o konzervatívnu liečbu - punkciu alebo odvodnenie pleurálnej dutiny. Ak je liečba účinná, je potrebné vykonať CT vyšetrenie a ak sa zistia bully, emfyzém a intersticiálne pľúcne choroby, je potrebné odporučiť elektívny chirurgický zákrok. Ak v pľúcnom parenchýme nie sú žiadne zmeny, ktoré by boli predmetom chirurgickej liečby, môžete sa obmedziť na uskutočnenú konzervatívnu liečbu a odporúčať pacientovi, aby dodržiaval režim fyzickej aktivity a kontrolu SCT raz ročne. Ak drenáž neviedla k rozšíreniu pľúc a prúdenie vzduchu drénmi pretrváva 72 hodín, je indikovaná urgentná operácia.

S opakujúcim sa pneumotoraxom je indikovaná operácia, vždy je však lepšie najskôr vykonať drenáž pleurálnej dutiny, dosiahnuť expanziu pľúc, potom urobiť CT vyšetrenie, posúdiť stav pľúcneho tkaniva, venovať osobitnú pozornosť znakom difúzneho emfyzému, CHOCHP intersticiálnych ochorení a procesom deštrukcie pľúcneho tkaniva; a vykonajte operáciu podľa plánu. Uprednostňovaný prístup je torakoskopický. Výnimkou sú zriedkavé prípady komplikovaného pneumotoraxu (pokračujúce masívne intrapleurálne krvácanie, fixný kolaps pľúc), intolerancie pľúcnej ventilácie..
Chirurgické techniky na chirurgickú liečbu pneumotoraxu možno zhruba rozdeliť do troch etáp:
opakovanie,
chirurgický zákrok na zmenenej oblasti pľúc,
obliterácia pleurálnej dutiny.

Revízna technika pre spontánny pneumotorax
Torakoskopická revízia umožňuje nielen vizualizovať zmeny v pľúcnom tkanive charakteristické pre konkrétnu chorobu, ale tiež v prípade potreby získať bioptický materiál na morfologické overenie diagnózy. Na posúdenie závažnosti emfyzémových zmien v parenchýme je najvhodnejšie použiť klasifikáciu R. Vanderschurena [1981]. Dôkladné vyhodnotenie závažnosti emfyzémových zmien umožňuje predvídať riziko recidívy pneumotoraxu a urobiť informované rozhodnutie o druhu operácie zameranej na vyhladenie pleurálnej dutiny..
Úspešnosť operácie závisí v najväčšej miere od toho, či bolo možné nájsť a vylúčiť zdroj prívodu vzduchu. Spoločný názor, že je ľahšie nájsť zdroj nasávania vzduchu počas torakotómie, je pravdivý iba čiastočne. Podľa mnohých štúdií sa zdroj príjmu vzduchu nedá zistiť v 6 - 8% prípadov spontánneho pneumotoraxu..
Spravidla sú tieto prípady spojené so vstupom vzduchu cez mikropóry nerozbitnej buly alebo sa vyskytujú pri odtrhnutí tenkej pleurálnej adhézie..
Nasledujúca metóda je vhodná na zistenie zdroja nasávania vzduchu. Nalejte 250 - 300 ml sterilného roztoku do pleurálnej dutiny. Chirurg striedavo stláča všetky podozrivé oblasti endoskopickým navíjačom a ponorí ich do tekutiny. Anestéziológ spojí otvorený prieduškový kanál endotracheálnej trubice s vakom Ambu a na príkaz chirurga sa mierne nadýchne. Spravidla je pri starostlivej postupnej revízii pľúc možné nájsť zdroj príjmu vzduchu. Hneď ako uvidíte reťazec bublín stúpajúcich z povrchu pľúc, mali by ste opatrnou manipuláciou s navíjačom rozvinúť pľúca tak, aby zdroj prívodu vzduchu bol čo najbližšie k povrchu sterilného roztoku. Bez odstránenia pľúc spod tekutiny je potrebné uchopiť ich chybu pomocou atraumatickej svorky a uistiť sa, že sa zastavil prívod vzduchu. Potom sa pleurálna dutina vypustí a defekt sa zašije alebo sa resekujú pľúca. Ak by sa napriek dôkladnej revízii nepodarilo nájsť zdroj prívodu vzduchu, je potrebné nielen eliminovať existujúce neporušené buly a pľúca, ale tiež bezpodmienečne vytvoriť podmienky na obliteráciu pleurálnej dutiny - vykonať pleurodézu alebo endoskopickú parietálnu pleurektómiu.

Pľúcne štádium operácie
Operáciou voľby je resekcia zmenenej oblasti pľúc (okrajová, klinovitá), ktorá sa vykonáva pomocou endoskopických zošívačiek, ktoré zaisťujú vytvorenie spoľahlivého hermetického mechanického stehu.
V niektorých prípadoch sú možné nasledujúce zásahy:
1. Elektrokoagulácia výrastkov
2. Otváranie a zošívanie býkov
3. Plikovaní býci bez otvorenia
4. Anatomická resekcia pľúc

Pomocou blebs možno vykonať elektrokauterizáciu, zašiť defekt v pľúcach alebo resekovať pľúca v zdravom tkanive. Elektrokoagulácia bubliniek je najjednoduchšia a pri starostlivom dodržiavaní techniky spoľahlivá prevádzka. Pred zrážaním povrchu výhonku je potrebné opatrne zraziť jeho základňu. Po koagulácii podkladového pľúcneho tkaniva sa spustí samotná koagulácia pľúca, zatiaľ čo stena pľuzgiere by mala byť „privarená“ k podkladovému pľúcnemu tkanivu pomocou bezkontaktného koagulačného režimu. Ligácia pomocou Raederovej slučky podporovaná mnohými autormi by sa mala považovať za rizikovú, pretože je možné, že ligatúra počas reexpanzie pľúc vykĺzne. Šitie pomocou EndoStitch alebo manuálneho endoskopického stehu je oveľa bezpečnejšie. Steh musí byť umiestnený 0,5 cm pod základňou hrčku a pľúcne tkanivo musí byť zviazané na oboch stranách, potom môže byť hrčka zrazená alebo odrezaná.
Pri bullách by sa malo vykonať endoskopické zošitie podkladového parenchýmu alebo pľúcna resekcia endosteplerom. Býčia koagulácia sa nedá použiť. Ak jedna bulla praskne s veľkosťou nie väčšou ako 3 cm, pľúcne tkanivo nesúce bululu je možné zošiť pomocou ručného stehu alebo prístroja EndoStitch. V prípade výskytu viacerých býkov alebo pľuzgierov lokalizovaných v jednom laloku pľúc by sa mala v prípade prasknutia jednotlivých obrovských buľv vykonať pomocou endoskopického staplera atypická resekcia pľúc v zdravom tkanive. Častejšie pri bullách je potrebné vykonať marginálnu resekciu, menej často klinovitú. Pri klinovej resekcii 1. a 2. segmentu je potrebné čo najviac zmobilizovať interlobárny sulkus a vykonať resekciu postupným ukladaním zošívačky od koreňa po perifériu pľúc pozdĺž hranice zdravých tkanív..
Indikácie pre endoskopickú lobektómiu v prípade spoločného podnikania sú veľmi obmedzené; mala by sa robiť s cystickou hypopláziou pľúcneho laloku. Táto operácia je technicky oveľa náročnejšia a je možné ju odporučiť iba chirurgom s rozsiahlymi skúsenosťami v torakoskopickej chirurgii. Pre ľahšiu výkonnosť endoskopickej lobektómie je možné cysty otvoriť pomocou endoskopických koagulačných nožníc pred pokračovaním v spracovaní prvkov koreňa laloka. Po otvorení cýst lalok padá a poskytuje optimálne podmienky na manipuláciu v koreňovej časti pľúc. Endoskopická izolácia lobárnej artérie a žily, ako pri tradičnom chirurgickom zákroku, sa musí vykonať v súlade so „zlatým pravidlom Overholda“, pričom sa najskôr spracuje viditeľná predná, potom bočná strana a až potom zadná stena cievy. Ľahšie je šiť vybrané lobárne cievy pomocou EndoGIA II Universal alebo Echelon Flex s bielou kazetou. Navyše je technicky jednoduchšie priviesť ho pod plavidlo „hore nohami“, t. J. E. nie s kazetou, ale s tenším náprotivkom prístroja smerom dole. Šitie a kríženie priedušiek by sa malo robiť so zošívačom s modrou alebo zelenou kazetou. Extrakcia pľúcneho laloku z pleurálnej dutiny s cystickou hypopláziou spravidla nespôsobuje ťažkosti a je možné ju vykonať pomocou predĺženej injekcie trokaru..
Endoskopická anatomická resekcia pľúc je technicky náročná a vyžaduje veľa nákladného spotrebného materiálu. Mini-prístupová videom asistovaná lobektómia nemá tieto nevýhody a priebeh pooperačného obdobia sa nelíši od priebehu endoskopickej lobektómie..
Technika videom asistovanej lobektómie bola podrobne vyvinutá a zavedená do klinickej praxe T. J. Kirbym [1993]. Technika je nasledovná. Optický systém sa vloží do interkostálneho priestoru 7-8 pozdĺž prednej axilárnej čiary a vykoná sa dôkladné vizuálne vyšetrenie pľúc. Nasledujúci torakoport je inštalovaný v medzikostálnom priestore 8-9 pozdĺž zadnej axilárnej čiary. Lalok je izolovaný z adhézií a pľúcne väzivo je zničené. Potom sa určí medzirebrový priestor, ktorý je najvýhodnejší pre manipuláciu v koreňoch laloka, a pozdĺž neho sa vykoná mini-torakotómia dlhá 4 až 5 cm, cez ktorú prechádzajú štandardné chirurgické nástroje - nožnice, pľúcna svorka a disektory. Križovatka ciev sa uskutočňuje pomocou prístroja UDO-38 s povinnou dodatočnou ligáciou centrálneho pňa nádoby. Bronch je starostlivo izolovaný z okolitého tkaniva a lymfatických uzlín, potom je prešitý prístrojom UDO-38 a krížený.
Obzvlášť technickým problémom je pneumotorax spôsobený difúznym pľúcnym emfyzémom. Pokusy o jednoduché zašitie prasknutia emfyzémového pľúcneho tkaniva sú zvyčajne márne, pretože každý šev sa stáva novým a veľmi silným zdrojom príjmu vzduchu. V tejto súvislosti by sa mali uprednostniť moderné zošívačky používajúce kazety s tesneniami - alebo šitie tesnení.
Ako medzikus sa môžu použiť oba syntetické materiály, napríklad Gore-Tex, a voľné chlopne biologických tkanív, napríklad pleurálna chlopňa. Dobré výsledky sa dosiahnu spevnením švu doskou Tahocomb alebo lepidlom BioGlue.

Vyhladenie pleurálnej dutiny
Pokyny Britskej spoločnosti hrudných chirurgov z roku 2010 [A] sumarizujú dôkazy úrovne 1 a 2, že pľúcna resekcia v kombinácii s pleurektómiou je metódou s najnižšou recidívou. (

1%). Torakoskopická resekcia a pleurektómia sú porovnateľné vo frekvencii relapsov s otvoreným chirurgickým zákrokom, ale výhodnejšie z hľadiska bolestivého syndrómu, trvania rehabilitácie a hospitalizácie, obnovenia respiračných funkcií..

Metódy obliterácie pleurálnej dutiny
Chemická pleurodéza pre torakoskopiu sa vykonáva aplikáciou sklerotizujúceho činidla - roztoku mastenca, tetracyklínu alebo bleomycínu - na parietálnu pleuru. Výhodou pleurodézy pod kontrolou torakoskopu je schopnosť liečiť celý povrch pohrudnice sklerotizujúcim činidlom a bezbolestnosť postupu..
Mechanickú pleurodézu je možné vykonať pomocou špeciálnych torakoskopických nástrojov na obrusovanie pleury alebo v jednoduchšej a efektívnejšej verzii kúsky sterilizovanej kovovej špongie používanej v každodennom živote na umývanie riadu. Mechanická pleurodéza vykonávaná utieraním pleury tupfami je neúčinná kvôli ich rýchlemu zvlhčeniu a nemožno ju odporučiť na použitie.
Fyzikálne metódy pleurodézy tiež poskytujú dobré výsledky, sú jednoduché a veľmi spoľahlivé. Z nich je potrebné poznamenať liečbu parietálnej pleury elektrokoaguláciou - je účelnejšie použiť koaguláciu cez gázovú guľu navlhčenú soľným roztokom; táto metóda pleurodézy sa vyznačuje väčšou oblasťou nárazu na pleuru v menšej hĺbke prieniku prúdu. Najvýhodnejšou a najúčinnejšou metódou fyzickej pleurodézy je deštrukcia parietálnej pleury pomocou argónového plazmatického koagulátora alebo ultrazvukového generátora..
Endoskopická pleurektómia je radikálna operácia na vyhladenie pleurálnej dutiny. Táto operácia by sa mala vykonať podľa nasledujúcej metódy. Pomocou dlhej ihly sa do medzirebrových priestorov vstrekuje subpleurálny soľný roztok od vrcholu pľúc po úroveň zadného sínusu. Pozdĺž chrbtice na úrovni krížovo-vertebrálnych kĺbov sa pomocou elektrochirurgického háku disekuje parietálna pleura po celej dĺžke. Potom sa pohrudnica rozrezáva pozdĺž najnižšieho medzikostálneho priestoru na úrovni zadného frenického sínusu. Uhol pleurálnej chlopne sa uchopí svorkou, pleurálna chlopňa sa odlepí od hrudnej steny. Takto oddelená pohrudnica sa odreže nožnicami a odstráni sa cez torakoport. Hemostáza sa uskutočňuje pomocou guľovej elektródy. Hydraulická predbežná príprava pohrudnice uľahčuje operáciu a robí ju bezpečnejšou.

Vlastnosti chirurgickej taktiky na pneumotorax u pacientov s extragenitálnou endometriózou
U žien s SP môže byť príčinou ochorenia extragenitálna endometrióza, ktorá zahŕňa endometriálne implantáty na bránicu, temennú a vnútornú pleuru a do pľúcneho tkaniva. Ak sa počas chirurgického zákroku zistí lézia bránice (fenestrácia a / alebo implantácia endometria), odporúča sa vykonať resekciu jej šľachovej časti alebo šitie defektov, plikáciu bránice alebo plastu syntetickou polypropylénovou sieťkou, doplnenú o pobrežnú pleurektómiu. Väčšina autorov [B] považuje za potrebné uskutočniť hormonálnu terapiu (danazol alebo hormón uvoľňujúci gonadotropín), ktorej účelom je potlačenie menštruačných funkcií a zabránenie opätovného výskytu pneumotoraxu po operácii..

Pooperačná liečba pre nekomplikovaný priebeh
1. Pleurálna dutina je odvodnená dvoma odtokmi s priemerom 6 - 8 mm. V ranom pooperačnom období je znázornené aktívne odsávanie vzduchu z pleurálnej dutiny s výtokom 20 - 40 cm vody. st.
2. Na kontrolu expanzie pľúc sa dynamicky vykonáva röntgenové vyšetrenie.
3. Kritériá možnosti odstránenia pleurálnej drenáže sú: úplná expanzia pľúc podľa röntgenového vyšetrenia, absencia vzduchu a exsudát drenážou do 24 hodín..
4. Výtok v prípade nekomplikovaného pooperačného obdobia je možný jeden deň po odstránení pleurálnej drenáže, s povinnou röntgenovou kontrolou pred prepustením.

Taktika vyšetrenia a liečby pacientov s SP, v závislosti od kategórie zdravotníckeho zariadenia.

1. Organizácia lekárskej a diagnostickej starostlivosti v prednemocničnej fáze:
1. Akákoľvek bolesť na hrudníku si vyžaduje cielené vylúčenie spontánneho pneumotoraxu pomocou röntgenového vyšetrenia orgánov hrudnej dutiny v dvoch projekciách, pokiaľ nie je možné túto štúdiu vykonať, je potrebné okamžité odoslanie pacienta do chirurgickej nemocnice.
2. V prípade príznakov intenzívneho pneumotoraxu - je znázornená dekompresia pleurálnej dutiny punkciou alebo drenážou na strane pneumotoraxu v interkostálnom priestore II pozdĺž strednej klavikulárnej čiary..

2. Diagnostická a terapeutická taktika v nešpecializovanej chirurgickej nemocnici.
Úlohou diagnostického štádia v chirurgickej nemocnici je objasniť diagnózu a určiť ďalšiu taktiku liečby. Osobitná pozornosť by sa mala venovať identifikácii pacientov s komplikovanými formami spontánneho pneumotoraxu.

1. Laboratórny výskum:
všeobecný rozbor krvi a moču, krvných skupín a Rh faktora.
2. Výskum hardvéru:
- je nevyhnutné vykonať röntgenové vyšetrenie hrudníka v dvoch výčnelkoch (čelný a bočný výbežok zo strany údajného pneumotoraxu);
- ECG.
3. Stanovená diagnóza spontánneho pneumotoraxu je indikáciou drenáže.
4. Odporúča sa aktívne odsávanie vzduchu z pleurálnej dutiny s vypúšťaním 20 - 40 cm vody. st.
5. Komplikovaný spontánny pneumotorax (so známkami pokračujúceho intrapleurálneho krvácania, napätý pneumotorax na pozadí vyprázdnenej pleurálnej dutiny) je indikáciou pre urgentný chirurgický zákrok z torakotomického prístupu. Po odstránení komplikácií je potrebná obliterácia pleurálnej dutiny.
6. Kritériá na odstránenie pleurálnej drenáže sú: úplná expanzia pľúc podľa röntgenového vyšetrenia, žiadny prúd vzduchu drenážou do 24 hodín a absencia výtoku pleurálnou drenážou..
7. Nemožnosť vykonania CT vyšetrenia alebo diagnostickej torakoskopie, rekurentný pneumotorax, detekcia sekundárnych zmien v pľúcnom tkanive, prebiehajúci výtok vzduchu a / alebo nerozšírenie pľúc po dobu 3-4 dní, ako aj prítomnosť neskorých komplikácií (pleurálny empyém, pretrvávajúci kolaps pľúc) sú indikáciou pre konzultáciu. hrudný chirurg, odporúčanie alebo preloženie pacienta do špecializovanej nemocnice.
8. Neodporúča sa chirurgický zákrok proti relapsu u pacientov s nekomplikovaným spontánnym pneumotoraxom v nešpecializovanej chirurgickej nemocnici..

3. Diagnostická a terapeutická taktika v špecializovanej (hrudnej) nemocnici.

1. Laboratórny výskum.
- všeobecný rozbor krvi a moču, biochemický krvný test (celkový obsah bielkovín, cukru v krvi, protrombín), krvná skupina a Rh faktor.
2. Výskum hardvéru:
- povinné CT vyšetrenie, ak nie je možné - röntgenové vyšetrenie hrudníka v dvoch projekciách (čelné a bočné projekcie zo strany údajného pneumotoraxu) alebo polypozičná fluoroskopia;
- ECG.
3. Ak je pacient so spontánnym pneumotoraxom preložený z iného zdravotníckeho zariadenia s už vypustenou pleurálnou dutinou, je potrebné posúdiť adekvátnosť drenážnej funkcie. V prípade nedostatočnej práce pleurálnej drenáže je vhodné vykonať diagnostickú torakoskopiu, prekrviť pleurálnu dutinu. Pri adekvátnom fungovaní drenáže nie je potrebné redraining a o potrebe chirurgického zákroku proti relapsu sa rozhoduje na základe údajov z prieskumu..
4. Pleurálna dutina je vypustená, pričom sa odporúča aktívne odsávanie vzduchu z pleurálnej dutiny s výtokom do 20 - 40 cm vody. st.
5. Komplikovaný spontánny pneumotorax (so známkami pokračujúceho intrapleurálneho krvácania, napätý pneumotorax na pozadí vyčerpanej pleurálnej dutiny) je indikáciou pre urgentný chirurgický zákrok. Po odstránení komplikácií je potrebná indukcia pleurodézy.
6. Kritériá na odstránenie pleurálnej drenáže sú: úplná expanzia pľúc podľa röntgenového vyšetrenia, žiadny prúd vzduchu drenážou do 24 hodín a absencia výtoku pleurálnou drenážou..

Chyby a ťažkosti pri liečbe spoločných podnikov:

Odtokové chyby a ťažkosti:
1. Drenážna trubica je vložená hlboko do pleurálnej dutiny, ohýba sa, a preto nemôže evakuovať nahromadený vzduch a rozširovať pľúca..
2. Nespoľahlivá fixácia drenáže, zatiaľ čo čiastočne alebo úplne opúšťa pleurálnu dutinu.
3. Na pozadí aktívnej aspirácie zostáva obrovský výboj vzduchu a zvyšuje sa respiračné zlyhanie. Je zobrazený chirurgický zákrok.

Manažment dlhodobého pooperačného obdobia:
Po prepustení z nemocnice by sa mal pacient vyhnúť fyzickej aktivite počas 4 týždňov..
Pacientovi treba odporučiť, aby sa do 1 mesiaca vyhol zmenám barometrického tlaku (parašutizmus, potápanie, letecká doprava).
Pacientovi by sa malo odporučiť, aby prestal fajčiť.
Ukazuje sa pozorovanie pulmonológa, štúdium funkcie vonkajšieho dýchania po 3 mesiacoch.

predpoveď:
Úmrtnosť na pneumotorax je nízka, častejšie sa pozoruje pri sekundárnom pneumotoraxe. U pacientov infikovaných HIV je úmrtnosť v nemocnici na vývoj pneumotoraxu 25%. Úmrtnosť u pacientov s cystickou fibrózou s jednostranným pneumotoraxom - 4%, s bilaterálnym pneumotoraxom - 25%. U pacientov s CHOCHP s rozvojom pneumotoraxu sa riziko úmrtia zvyšuje 3,5-násobne a je 5%.

záver:
Chirurgická liečba spontánneho pneumotoraxu je teda komplexným a mnohostranným problémom. Skúsení chirurgovia často označujú spontánny pneumotorax ako „hrudný zápal slepého čreva“, čo znamená, že ide o najjednoduchšiu operáciu pri pľúcnych ochoreniach. Táto definícia je dvojnásobne pravdivá - rovnako ako apendektómia môže byť najjednoduchšou a jednou z najťažších operácií v brušnej chirurgii, aj banálny pneumotorax môže spôsobiť ťažkosti pri prekonávaní zdanlivo jednoduchej operácie..
Popísaná chirurgická taktika, založená na analýze výsledkov práce mnohých popredných kliník hrudnej chirurgie a veľkých kolektívnych skúsenostiach s vykonávaním operácií vo veľmi jednoduchých aj vo veľmi zložitých prípadoch pneumotoraxu, umožňuje urobiť torakoskopickú chirurgiu jednoduchou a spoľahlivou, významne znížiť počet komplikácií a relapsov..

informácie

Zdroje a literatúra

1. Klinické pokyny Ruskej spoločnosti chirurgov
   1. 1. Bisenkov L.N. Hrudná chirurgia. Sprievodca pre lekárov. - SPb: ELBI-SPb, 2004. - 927 s. 2. Varlamov V.V., Levašov Yu.N., Smirnov V.M., Egorov V.I. Nová metóda neoperačnej pleurodézy u pacientov so spontánnym pneumotoraxom // Vestnik Khir. - 1990. - č. 5. - C.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova B.C. Torakoskopia pri liečbe bulózneho pľúcneho emfyzému komplikovaného pneumotoraxom // Prsia a srdce. cievna chirurgia. - 1996. - č. 5. - S. 47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. a kol. Spontánny pneumotorax - analýza 1489 prípadov // Vetn. Chirurgia je. I.I. Grekov. - 2013. - Ročník 172. - S. 82-88. 5. Perelman M.I. Skutočné problémy hrudnej chirurgie // Annals of surgery.-1997.-№3.-P.9-16. 6. Sigal E.I., Zhestkov K.G., Burmistrov M.V., Pikin O.V. Torakoskopická chirurgia. „Dom kníh“, Moskva, 2012. - 351 s. 7. Filatová A.S., Grinberg L.M. Spontánny pneumotorax - etiopatogenéza, patomorfológia (prehľad literatúry) // Ural. med. zhurn. - 2008. - č. 13. - S. 82-88. 8. Chuchalin A.G. Pulmonologie. Národné vedenie. Krátke vydanie. GEOTAR-Media. 2013.800s. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. Voľba taktiky liečby a možnosť predpovedania relapsov u pacientov s prvou epizódou spontánneho pneumotoraxu // Medicína XXI. Storočie - 2005. - č. - S.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontánny pneumotorax: porovnanie jednoduchej drenáže, pleurodézy mastenca a tetracyklínovej pleurodézy // Thorax. 1989. Zv. 44. - č. 8. - str. 627 - 630. 11. Baumann M. H., Strange C., Heffner J. E. a kol. Liečba spontánneho pneumotoraxu: konsenzuálne vyhlásenie American College of Chest Physicians Delphi // Chest. - 2001. - Zv. 119. - Č. 2. - S. 590-602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktická torakoskopia / New York, Berlín, Heidelberg: Springer-Verlag. 1991. 107 s. 13. Usmernenie British Thoracic Society Pleural Disease Guideline, 2010 // Thorax. - 2010. - roč. 65, aug. 2. - 18.-31. 14. Kelly A. M., Weldon D., Tsang A. Y. L. a kol. Porovnanie dvoch metód na odhadnutie veľkosti pneumotoraxu z röntgenových snímok hrudníka // Respir. Med. - 2006. - Zv. 100. - S. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis proti pleurektómii v prípade primárneho spontánneho pneumotoraxu // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg. - 2011. - zv. 20, č. 3. - S. 558-562. 16. Ikeda M. Bilaterálna simultánna torakotómia pre unilaterálny spontánny pneumotorax s priestorovým odkazom na operačnú indikáciu považovanú z miery kontralaterálneho výskytu // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi, 1985. V. 14. Č. 3. P.277 282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. a kol. Liečba spontánneho pneumotoraxu: Pokyny pre pleurálnu chorobu British Thoracic Society 2010 // Thorax. - 2010. - Sv. 65. - Suppl. 2. - S. ii18-ii31. 18. Miller W. C., Toon R., Palat H. a kol. Experimentálny pľúcny edém po reexpanzii pneumotoraxu // Am. Rev. Resp. Dis. - 1973. - Zv. 108. - S. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. a kol. Manuálna aspirácia verzus drenáž hrudnej trubice v prvých epizódach primárneho spontánneho pneumotoraxu: multicentrická, prospektívna, randomizovaná pilotná štúdia // Am. J. Respir. Krit. Starostlivosť. Med. - 2002. - Zv. 165. - č. - S. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumotorax // Európska monografia dýchania. - 2002. - Zv. 07. - č. 22. - S. 279-296. 21. Pearson F.G. Hrudná chirurgia. - Philadelphia, Pensylvánia: Churchill Livigstone, 2002 - 1900c. 22. Rivas J. J., López M. F. J., López-Rodó L. M. a kol. Pokyny pre diagnostiku a liečbu spontánneho pneumotoraxu / Španielska spoločnosť pre pulmonológiu a hrudnú chirurgiu // Arch. Bronconeumol. - 2008. - Zv. 44. - č. 8. - S. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontánny pneumotorax // N. Engl. J. Med. - 2000. - Zv. 342. - Č. 12. - S. 868-874. 24. Štíty T.W. Všeobecná chirurgia hrudníka. - New York: Williams @ Wilkins, 2000. - 2435c. 25. Hore Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho a kol. Účinok torakoskopickej pleurodézy v primárnom spontánnom pneumotoraxe: apikálna parietálna pleurektómia verzus pleurálna abrázia // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- zv. 45, N 5. - S. 316-319.

informácie

Prof. K. G. Zhestkov, docent B. B. Barsky (Katedra hrudnej chirurgie, Ruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania, Moskva), Ph.D. M.A.Atyukov (Centrum intenzívnej pulmonológie a hrudnej chirurgie, Štátny rozpočtový ústav zdravotnej starostlivosti v Petrohrade „GMPB č. 2“, Petrohrad).

Zloženie odbornej komisie: Prof. A. L. Akopov (Petrohrad), prof. E.A. Korymasov (Samara), prof. V.D. Parshin (Moskva), zodpovedajúci člen RAMS, prof. V.A. Porkhanov (Krasnodar), prof. E.I.Sigal (Kazaň), prof. A.Yu Razumovsky (Moskva), prof. P.K.Jablonsky (Petrohrad), prof. Stephen Cassivi (Rochester, USA), akademik Ruskej akadémie lekárskych vied, prof. Gilbert Massard (Štrasburg, Francúzsko), prof. Enrico Ruffini (Turín, Taliansko), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Španielsko)