Hlavná Príznaky

Hobleova auskultácia

V prvej fáze diagnostického vyšetrenia sa určujú hlavné príznaky CHOCHP: chronický kašeľ, tvorba spúta a / alebo dýchavičnosť. Pri štúdiu anamnézy sa veľká pozornosť venuje identifikácii rizikových faktorov rozvoja CHOCHP (fajčenie a tabakový dym, priemyselný prach a chemikálie, dym z domácich vykurovacích zariadení a výpary z varenia) z dôvodu, že choroba sa začína rozvíjať dlho pred výskytom výrazných príznakov a trvá dlho. bez jasných klinických príznakov. S progresiou ochorenia je CHOCHP charakterizovaná závažnosťou klinických prejavov a stabilne progresívnym priebehom..

Závažnosť hlavných príznakov závisí od závažnosti ochorenia a fázy priebehu - stabilnej alebo exacerbácie. Stav sa považuje za stabilný, keď je možné zistiť progresiu ochorenia počas dlhodobého dynamického pozorovania pacienta (6 - 12 mesiacov) a závažnosť symptómov sa významne nemení v priebehu týždňov alebo dokonca mesiacov.

Exacerbácia je charakterizovaná zhoršením stavu pacienta, prejavujúcim sa nárastom príznakov a funkčných porúch, ktoré vznikajú náhle alebo postupne a trvajú najmenej 5 dní..

V prvej fáze diagnostického vyhľadávania sa vykoná dôkladná analýza sťažností pacienta. V prípadoch, keď pacient podcení svoj stav a nepodá si sťažnosti sám, lekár by mal pri rozhovore s pacientom aktívne zistiť prítomnosť kašľa a tvorby spúta..

Kašeľ (je potrebné určiť frekvenciu jeho výskytu a intenzity) je najskorším príznakom, ktorý sa prejavuje vo veku 40 - 50 rokov. Vyskytuje sa denne alebo je prerušovaný (častejšie počas dňa, zriedka v noci).

Spút (je potrebné zistiť povahu a jeho množstvo), spravidla sa uvoľňuje v malom množstve ráno (zriedka> 50 ml denne), má slizký charakter. Vzhľad hnisavého spúta a zvýšenie jeho množstva sú znakmi exacerbácie ochorenia. Výskyt krvi v spúte naznačuje ďalšiu príčinu kašľa (rakovina pľúc, tuberkulóza alebo bronchiektázia), aj keď u pacienta s CHOCHP sa môžu v dôsledku pretrvávajúceho hackerského kašľa objaviť pruhy krvi v spúte..

Chronický kašeľ a nadmerná tvorba spúta vo väčšine prípadov dlho predchádzajú poruchám vetrania, ktoré vedú k rozvoju dýchavičnosti.

Dýchavičnosť (je potrebné posúdiť jej závažnosť, vzťah k fyzickej aktivite) je hlavným príznakom CHOCHP a je dôvodom, prečo väčšina pacientov navštevuje lekára, pretože je hlavným faktorom obmedzujúcim ich fyzickú aktivitu. Diagnóza CHOCHP sa pomerne často stanovuje v tomto štádiu ochorenia. Dyspnoe pocítená počas námahy sa objaví v priemere 10 rokov po kašli.

Je mimoriadne zriedkavé, že nástup ochorenia môže začať dýchavičnosťou. Stáva sa to za prítomnosti emfyzému, ktorý sa vyvíja v situáciách, keď je človek v kontakte pri práci s jemnými (menej ako 5 mikrónmi) znečisťujúcimi látkami, ako aj s dedičným nedostatkom vosov, -an-titrypsínu, čo vedie k skorému rozvoju panlobulárneho emfyzému..

Inštruktážne video o metóde auskultácie pľúc a zvukoch, ktoré sa počas nej počujú

Keď sa pľúcna funkcia znižuje, dýchavičnosť sa stáva čoraz výraznejšou a môže sa meniť vo veľmi širokom rozmedzí: od pocitu nedostatku vzduchu pri obvyklej fyzickej námahe až po ťažké zlyhanie dýchania. Pacienti opisujú dýchavičnosť rôznymi spôsobmi: „zvýšenie úsilia pri dýchaní“, „ťažkosť“, „vzduchový hlad“, „dýchavičnosť“. Dýchavičnosť pri CHOCHP je charakterizovaná progresiou (neustále zvyšovanie), perzistenciou (každý deň), zvyšovaním sa pri fyzickej námahe a pri infekciách dýchacích ciest..

Okrem toho môže byť pacient znepokojený rannou bolesťou hlavy, ospalosťou počas dňa a nespavosťou v noci z dôvodu hypoxie a hyperkapnie, ktorá sa vyvinie v neskorších štádiách ochorenia..

Pri odbere anamnézy sa pozornosť venuje štúdiu faktorov vyvolávajúcich exacerbáciu ochorenia (bronchopulmonálna infekcia, zvýšené vystavenie exogénnym škodlivým faktorom, neprimeraná fyzická aktivita atď.), Frekvencii exacerbácií a hospitalizácii pre CHOCHP. S progresiou ochorenia sa intervaly medzi exacerbáciami skracujú a so zvyšujúcou sa závažnosťou takmer pretrvávajú..

Je špecifikovaná prítomnosť sprievodných ochorení (patológia kardiovaskulárneho systému, gastrointestinálneho traktu), vyskytujúcich sa u viac ako 90% pacientov s CHOCHP a ovplyvňujúcich závažnosť CHOCHP a povahu komplexnej liekovej terapie. Stanovuje sa účinnosť a znášanlivosť predtým predpísanej terapie, pravidelnosť jej vykonávania pacientom.

V II. Štádiu diagnostického vyhľadávania možno získať najviac informácií v štádiu podrobných klinických prejavov ochorenia a vývoja komplikácií. V počiatočných štádiách ochorenia môžu klinické príznaky chýbať. Patologické príznaky, ktoré je možné zistiť pri progresii ochorenia, závisia od závažnosti bronchiálnej obštrukcie, emfyzému a závažnosti pľúcnej hyperinflácie (preťaženie pľúc), prítomnosti komplikácií, ako je zlyhanie dýchania a chronická cor pulmonale..

Vyšetrenie pacienta, posúdenie jeho vzhľadu, správania, reakcie dýchacieho systému na rozhovor, pohyb po kancelárii. Pysky sa zhromažďujú pomocou „trubice“, vynútená poloha tela naznačuje ťažkú ​​CHOCHP. Posudzuje sa farba kože: centrálna sivá cyanóza je zvyčajne prejavom hypoxémie; súčasne zistená, akrocyanóza je zvyčajne dôsledkom srdcového zlyhania.

Pri vyšetrení hrudníka dbajte na jeho tvar - deformovaný, „súdkovitý“, pri dýchaní neaktívny, paradoxné zatiahnutie (zatiahnutie) dolných medzikostálnych priestorov pri inšpirácii (Hooverov príznak) a účasť na akte dýchania pomocných svalov hrudníka, brušný lis, výrazné rozšírenie hrudníka bunky v dolných častiach sú známkami závažnej CHOCHP. Pri poklepaní na hrudník sa stanoví ozvučený zvuk perkusie a znížené dolné hranice pľúc (príznaky emfyzému). Auskultačný obraz pľúc závisí od prevahy emfyzému alebo bronchiálnej obštrukcie.

Takže pri emfyzéme je dýchanie oslabené vezikulárne a u pacientov s ťažkou bronchiálnou obštrukciou je spravidla rigidné a hlavným auskultačným príznakom je sucho, hlavne sipot, zhoršený núteným výdychom, napodobňovaním kašľa, v polohe na chrbte..

Pri ireverzibilnej bronchiálnej obštrukcii prevažujú príznaky respiračného zlyhania, zvyšuje sa pľúcna hypertenzia a vytvára sa chronická cor pulmonale. Pri fyzikálnom vyšetrení je ťažké identifikovať príznaky kompenzovaného cor pulmonale, zvuky srdca sa dajú ťažko počúvať, je však možné zistiť prízvuk tónu II nad pľúcnou tepnou. Je možné zistiť pulzáciu v epigastrickej oblasti vďaka pravej komore. S progresiou ochorenia sa určuje difúzna cyanóza.

V budúcnosti sa vytvorí dekompenzovaný cor pulmonale: pečeň sa zväčšuje, objavuje sa pastozita a potom opuchy nôh a chodidiel.

U pacientov so stredne ťažkým a ťažkým priebehom ochorenia sa rozlišujú dve klinické formy CHOCHP - emfyzematická (panacinárny emfyzém, „ružový nafúknutý“) a bronchitická (centroacinárny emfyzém, „modrý nafúknutý“). Ich hlavné rozdiely sú uvedené v tabuľke. 5. V praxi sa však vyskytuje najbežnejšia forma ochorenia. Citlivosť fyzikálnych (objektívnych) metód vyšetrenia pacientov pri diagnostikovaní CHOCHP a určovaní stupňa jej závažnosti je nízka. Poskytujú pokyny pre ďalšie smerovanie diagnostického výskumu pomocou inštrumentálnych a laboratórnych metód..

Fáza III diagnostického vyhľadávania je definujúcim stupňom diagnostiky CHOCHP.

Klinické charakteristiky CHOCHP so stredne ťažkým a ťažkým priebehom

príznakyForma bronchitídyEmfyzematózna forma
Pomer hlavných príznakov
Bronchiálna obštrukcia
Hyperinflácia pľúc
Farba kože a viditeľné sliznice
kašeľ
Röntgenové zmeny
Pľúcne srdce
Polycytémia, erytrocytóza
kachexia
Telesná hmotnosť pacienta Funkčné poruchy
Poruchy výmeny plynov
úmrtia

Kašeľ> dýchavičnosť
Vyjadrený
Slabo vyjadrené
Difúzne modrá
Pri nadmernom vylučovaní spúta
Difúzna pneumoskleróza v strednom a staršom veku; skoršia dekompenzácia
Často sa zvyšuje viskozita krvi
netypické
Obézni pacienti
Známky progresívneho DN a CHF
RaO2 45
V strednom veku
Dýchavičnosť> kašeľ
Vyjadrený
Silne vyjadrený
Ružovo sivá
neproduktívny
Emfyzém pľúc
V starobe neskôr dekompenzácia
netypické
Často dostupné
Znížiť Znížiť DLCO.
Dominancia LT
RaO2 15% zo splatnosti.

Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka. Pri miernej CHOCHP sa významné rádiografické zmeny zvyčajne nedetegujú.

Počiatočné röntgenové vyšetrenie hrudných orgánov pomáha vylúčiť ďalšie choroby (rakovina pľúc, tuberkulóza atď.) Sprevádzané klinickými príznakmi podobnými CHOCHP. Pri stanovenej diagnóze CHOCHP počas exacerbácie ochorenia môže röntgen hrudníka vylúčiť zápal pľúc, spontánny pneumotorax, pleurálny výpotok atď..

S rozvojom cor pulmonale sa odhaľuje „vydutie“ kmeňa pľúcnej tepny na ľavom obryse tieňa srdca, rozšírenie hilárnych artérií s ich následným kónickým zúžením a zmenšenie priemeru periférnych následkov. Röntgen hrudných orgánov pomáha identifikovať emfyzém, ale iba počítačová tomografia, najmä tomografia s vysokým rozlíšením, ktorá má vyššiu citlivosť a špecifickosť na diagnostiku emfyzému, môže poskytnúť presnejšiu charakteristiku..

Počítačová tomografia dokáže identifikovať konkrétny anatomický typ emfyzému (panacinar, centriacinar alebo paraseptal) a zistiť ho v prípadoch, keď nie je zistený rutinným röntgenovým vyšetrením..

Pri bronchitickej CHOCHP môže počítačová tomografia diagnostikovať bronchiektáziu a jasne určiť ich lokalizáciu.

Bronchoskopia umožňuje posúdiť stav bronchiálnej sliznice a tiež pomáha pri diferenciálnej diagnostike CHOCHP pri iných broncho-obštrukčných ochoreniach, predovšetkým pri rakovine priedušiek..

Elektrokardiografia detekuje príznaky hypertrofie pravého srdca, odhaľuje poruchy rytmu a vedenia; keď sa objavia ďalšie zmeny, umožňuje to identifikovať srdcovú genézu respiračných symptómov.

Špeciálne miesto v diagnostických štúdiách u pacientov s CHOCHP má záťažový test. Vykonáva sa v nasledujúcich prípadoch: ak závažnosť dýchavičnosti nezodpovedá zníženiu hodnôt FEV, monitorovať účinnosť terapie a vyberať pacientov na rehabilitačné programy.

Prednosť sa dáva testu 6 minút chôdze. Táto metóda je najjednoduchším prostriedkom na individuálne pozorovanie a sledovanie priebehu ochorenia a je možné ju vykonávať v ambulantnej praxi..

Laboratórne testy pomáhajú posúdiť aktivitu zápalového procesu a objasniť stupeň respiračného zlyhania.

V klinickej analýze krvi s exacerbáciou ochorenia sa zvyčajne zistí neutrofilná leukocytóza s bodným posunom a zvýšenie s rozvojom hypoxémie vytvára polycytemický syndróm: zvýšenie počtu erytrocytov, zvýšenie hladín Hb, zníženie ESR, zvýšenie hematokritu> 47% u žien a> 52% u mužov. môže byť príčinou dýchavičnosti v počiatočných štádiách CHOCHP alebo faktorom, ktorý ju zhoršuje v neskorších štádiách ochorenia. U pacientov s nedostatkom 0c-antitrypsínu sa počas elektroforézy sérových proteínov zistí absencia vrcholu globulínu..

Vyšetrenie spúta (cytologická analýza) poskytuje informácie o povahe zápalového procesu a jeho závažnosti a tiež umožňuje identifikovať atypické bunky (vzhľadom na vysoký vek väčšiny pacientov s CHOCHP by vždy mala existovať onkologická bdelosť). Gramovo zafarbenie umožňuje približnú identifikáciu príslušnosti k skupine (grampozitívne, gramnegatívne) patogénu.

Podrobnejšie informácie o povahe patogénu sa získavajú z výsledkov kultivácie spúta.

Pulzná oximetria umožňuje merať a monitorovať saturáciu krvi kyslíkom (Sa02), umožňuje však zaznamenávať iba úroveň okysličenia a neumožňuje sledovanie zmien v PaCO2..

Ak je SaO2 menej ako 94%, vyžaduje sa test krvných plynov. Vykonáva sa u pacientov so zvýšenou dýchavičnosťou, poklesom hodnôt FEV, o menej ako 50% požadovanej hodnoty alebo s výskytom klinických príznakov respiračného zlyhania alebo zlyhania pravého srdca..

PaO2 6 kPa (45 mm Hg) je objektívnym kritériom pre respiračné zlyhanie.

Klasifikácia CHOCHP od „A“ do „Z“

Napriek rýchlemu rozvoju medicíny a farmácie zostáva chronická obštrukčná choroba pľúc nevyriešeným problémom modernej zdravotnej starostlivosti..

Termín CHOCHP je produktom desaťročí práce odborníkov na ľudský dýchací systém. Predtým sa izolovali choroby ako chronická obštrukčná bronchitída, chronická jednoduchá bronchitída a emfyzém..

Podľa prognóz WHO bude do roku 2030 v celosvetovej štruktúre úmrtnosti CHOCHP na treťom mieste. V súčasnosti trpí touto chorobou najmenej 70 miliónov obyvateľov planéty. Pokiaľ nebude dosiahnutá správna úroveň opatrení na zníženie aktívneho a pasívneho fajčenia, bude obyvateľstvo vo významnom riziku tohto ochorenia.

História problému

Ešte pred polstoročím boli zaznamenané významné rozdiely v klinickej a patologickej anatómii u pacientov s bronchiálnou obštrukciou. Potom pri CHOCHP vyzerala klasifikácia podmienene, presnejšie ju predstavovali iba dva typy. Pacienti boli rozdelení do dvoch skupín: ak na klinike prevládala bronchitická zložka, potom tento typ pri CHOCHP obrazne znel ako „modrý edém“ (typ B) a typ A sa nazýval „ružové puffery“ - symbolika prevalencie emfyzému. Obrazové porovnania prežili v každodennom živote lekárov dodnes, klasifikácia CHOCHP však prešla mnohými zmenami..

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP)

Neskôr sa za účelom racionalizácie preventívnych opatrení a terapie zaviedla klasifikácia CHOCHP podľa závažnosti, ktorá bola určená stupňom obmedzenia prietoku vzduchu podľa spirometrických ukazovateľov. Ale takéto rozdelenie nezohľadňovalo závažnosť kliniky v danom čase, mieru zhoršenia spirometrických údajov, riziko exacerbácií, interkurentnú patológiu a v dôsledku toho nemohlo umožniť zvládnutie prevencie choroby a jej liečby..

V roku 2011 odborníci z Globálnej iniciatívy pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc (GOLD) integrovali hodnotenie progresie CHOCHP s individuálnym prístupom ku každému pacientovi. Teraz riziko a frekvencia exacerbácií ochorenia, závažnosť priebehu a účinok sprievodnej patológie.

Objektívne stanovenie závažnosti priebehu, typu ochorenia je nevyhnutné pre výber racionálnej a adekvátnej liečby, ako aj prevenciu ochorenia u predisponovaných jedincov a progresiu ochorenia. Na identifikáciu týchto charakteristík sa používajú nasledujúce parametre:

  • stupeň bronchiálnej obštrukcie,
  • závažnosť klinických prejavov,
  • riziko exacerbácií.

V modernej klasifikácii sa výraz „štádiá CHOCHP“ nahrádza výrazom „stupne“, avšak prevádzka s koncepciou stupňovania v lekárskej praxi sa nepovažuje za chybu..

prísnosť

Bronchiálna obštrukcia je povinným kritériom na diagnostiku CHOCHP. Na hodnotenie jej stupňa sa používajú 2 metódy: spirometria a špičková prietoková prietokomer. Pri vykonávaní spirometrie sa určuje niekoľko parametrov, ale pre rozhodnutie sú dôležité 2: FEV1 / FVC a FEV1..

Najlepším indikátorom stupňa prekážky je FEV1 a integrujúcim indikátorom je FEV1 / FVC..

Štúdia sa uskutočňuje po inhalácii bronchodilatačného liečiva. Výsledky sa porovnávajú s vekom, hmotnosťou, výškou, rasou. Závažnosť prietoku sa určuje na základe FEV1 - tento parameter tvorí základ klasifikácie GOLD. Pre ľahké použitie klasifikácie sú definované prahové kritériá.

Klasifikácia závažnosti CHOCHP na základe FEV1 vykonaná po bronchodilatácii vyvolanej liekom
U pacientov s FEV1 / FVC <0,7
ZLATO 1jednoduchýFEV1 a viac, 80% normy. ur.
ZLATO 2Mierna CHOCHP50% & lt, FEV1 & lt, 79% normy. ur.
ZLATO 3Závažná CHOCHP30% & lt, FEV1 & lt, 49% normy. ur.
ZLATO 4Mimoriadne ťažkéFEV1 & lt, 29% normy. ur.

Čím nižšie je skóre FEV1, tým vyššie je riziko exacerbácie, hospitalizácie a smrti. V druhom stupni sa prekážka stáva nezvratnou. Počas exacerbácie ochorenia sa respiračné príznaky zhoršujú, čo si vyžaduje zmenu liečby. Frekvencia exacerbácií je u každého pacienta iná..

Klinickí lekári v priebehu svojich pozorovaní poznamenali, že výsledky spirometrie neodrážajú závažnosť dýchavičnosti, pokles odolnosti voči fyzickej námahe a v dôsledku toho kvalitu života. Po liečbe exacerbácie, keď pacient zaznamená významné zlepšenie pohody, sa index FEV1 nemusí prakticky meniť.

Tento jav sa vysvetľuje skutočnosťou, že závažnosť priebehu ochorenia a závažnosť symptómov u každého jednotlivého pacienta nie je daná iba stupňom obštrukcie, ale aj niektorými ďalšími faktormi, ktoré odrážajú systémové poruchy pri CHOCHP:

  • amyotrophy,
  • kachexia,
  • strata váhy.

Odborníci na GOLD preto navrhli kombinovanú klasifikáciu CHOCHP, ktorá okrem FEV1 obsahovala aj hodnotenie rizika exacerbácií ochorenia a závažnosti symptómov podľa špeciálne vyvinutých stupníc. Dotazníky (testy) sa dajú ľahko vykonať a nezaberú veľa času. Testovanie sa zvyčajne vykonáva pred a po liečbe. S ich pomocou sa hodnotí závažnosť príznakov, všeobecný stav, kvalita života.

Závažnosť príznakov

Na typizáciu CHOCHP sa používajú špeciálne vyvinuté a platné dotazníkové metódy MRC - škála Medical Research Council Scale, CAT, COPD Assessment Test vyvinutá globálnou iniciatívou GOLD - Test for COPD Assessment. Skontrolujte skóre od 0 do 4, ktoré sa vás týka:

MRC
0Dýchavičnosť cítim iba pri výraznej fyzickej stránke. naložiť
1Pri akcelerácii, chôdzi po rovnom povrchu alebo pri stúpaní do kopca sa mi dýcha
2Vzhľadom na to, že pri chôdzi po rovnom povrchu pociťujem dýchavičnosť, začínam chodiť pomalšie v porovnaní s ľuďmi rovnakého veku a ak kráčam obvyklým krokom po rovnom povrchu, cítim, ako sa dýchanie zastaví
3Keď prekonám vzdialenosť asi 100 m, cítim, že sa dusím, alebo po pár minútach pokojného kroku
4Nemôžem opustiť dom kvôli dýchavičnosti alebo sa udusiť, keď sa obliekam / vyzliekam

Urobte si test a uvidíte, ako vaše ochorenie pľúc postupuje:

Mám zlú náladu

SAT
Príklad:

Mám dobrú náladu

0 1 2 3 4 5body
Vôbec nekašlem0 1 2 3 4 5Trvalý kašeľ
Vôbec necítim hlien v pľúcach0 1 2 3 4 5Mám pocit, že moje pľúca sú plné hlienu
Necítim na hrudi žiadne stlačenie0 1 2 3 4 5Cítim veľmi silný tlak na hrudi
Keď stúpam jeden let po schodoch alebo kráčam hore, cítim sa zadýchaný0 1 2 3 4 5Keď vystupujem alebo vystupujem po schodoch jeden let, cítim sa veľmi zadýchaný
Pokojne robím domáce práce0 1 2 3 4 5Domáce práce robím veľmi ťažko
Cítim sebavedomie, že napriek chorobe pľúc odchádzam z domu0 1 2 3 4 5Nemôžeme s dôverou odísť z domu kvôli pľúcnym chorobám
Mám pokojný a uspokojivý spánok0 1 2 3 4 5Nemôžem dobre spať pre moje pľúcne ochorenie
Som dosť energický0 1 2 3 4 5Som zbavený energie
CELKOVÝ BOD
0, 10Vplyv je zanedbateľný
11, 20umiernený
21, 30silný
31, 40Veľmi silný

Výsledky testu: Stupnica CAT≥10 alebo MRC≥2 naznačuje významnú závažnosť symptómov a sú kritickými hodnotami. Na posúdenie závažnosti klinických prejavov by sa mala použiť jedna stupnica, najlepšie CAT umožňuje najkompletnejšie hodnotenie zdravia. Ruskí lekári bohužiaľ zriedka používajú dotazníky.

Riziká a skupiny CHOCHP

Pri vývoji klasifikácie rizika pre CHOCHP na základe podmienok a ukazovateľov zhromaždených vo veľkých klinických skúškach (TORCH, UPLIFT, ECLIPSE):

  • pokles spirometrických parametrov súvisí s rizikom úmrtia pacienta a opätovným výskytom exacerbácií,
  • hospitalizácia spôsobená exacerbáciou je spojená so zlou prognózou a vysokým rizikom úmrtia.

Pre rôzne stupne závažnosti sa prognóza frekvencie exacerbácií počítala na základe predchádzajúcej anamnézy. Tabuľka & # 171, Riziká & # 187,:

ZLATO 1-4 ZávažnosťMiera exacerbácie (za rok)Úmrtnosť do 3 rokov,%Hospitalizácia (za rok)
jednoduchý0,5,,
Stredná závažnosť1jedenásť0.2
ťažký1.5150.3
Mimoriadne ťažký2240,5

Existujú 3 spôsoby, ako vyhodnotiť riziká exacerbácie:

  1. Obyvateľstvo - podľa klasifikácie závažnosti CHOCHP na základe spirometrických údajov: pri 3. a 4. stupni sa určuje vysoké riziko..
  2. Údaje z individuálnej anamnézy: ak sa v minulom roku vyskytli 2 alebo viac exacerbácií, potom sa riziko následných považuje za vysoké.
  3. Anamnéza pacienta v čase hospitalizácie, ktorá bola spôsobená exacerbáciou v predchádzajúcom roku.

Ďalej sa vykonáva integrovaný integrovaný prístup k hodnoteniu CHOCHP u každého jednotlivého pacienta (pozri nižšie)..

Definícia skupiny CHOCHP

Podrobné pravidlá používania integrálnej metódy posudzovania:

  1. Posúďte príznaky na stupnici CAT alebo dýchavičnosť na MRC.
  2. Pozrite sa, na ktorú stranu štvorca patrí výsledok: ľavá strana - „menej príznakov“, „menej dýchavičnosti“ alebo doprava - „viac príznakov“, „viac dýchavičnosti“.
  3. Posúďte, na ktorú stranu štvorca (hore alebo dole) patrí podľa spirometrie výsledok rizika exacerbácií. Úrovne 1 a 2 označujú nízke riziko a úrovne 3 a 4 naznačujú vysoké riziko.
  4. Uveďte, koľko exacerbácií mal pacient za posledný rok: ak 0 a 1 - potom je riziko nízke, ak 2 alebo viac - vysoké.
  5. Definujte skupinu.

Definícia skupiny CHOCHP

Počiatočné údaje: 19 s. podľa dotazníka SAT, podľa parametrov spirometrie FEV1 - 56%, tri exacerbácie za posledný rok. Pacient patrí do kategórie „viac príznakov“ a je potrebné ho definovať v skupine B alebo D. Podľa spirometrie - „nízke riziko“, ale keďže mal za posledný rok tri exacerbácie, naznačuje to „vysoké riziko“, preto tento pacient patrí do skupiny D. Ide o vysoko rizikovú skupinu hospitalizácií, exacerbácií a smrti.

Na základe vyššie uvedených kritérií sú pacienti s CHOCHP rozdelení do štyroch skupín podľa rizika exacerbácií, hospitalizácií a úmrtia..

kritériáskupiny
A

Frekvencia exacerbácií za rok0-10-1≥1-2≥2
hospitalizáciounienieÁnoÁno
SAT& lt, 10≥10& lt, 10≥10
MRC0-1≥20-1≥2
ZLATÁ trieda1 alebo 21 alebo 23 alebo 43 alebo 4

Výsledok tohto zoskupenia umožňuje racionálne a individualizované zaobchádzanie. Choroba postupuje najľahšie u pacientov zo skupiny A: prognóza všetkých parametrov je priaznivá.

Fenotypy CHOCHP

Fenotypy v CHOCHP sú kombináciou klinických, diagnostických, patomorfologických znakov vytvorených v procese individuálneho vývoja ochorenia.

Identifikácia fenotypu umožňuje maximálnu optimalizáciu liečebného režimu.

ukazovateleEmfyzematózny typ CHOCHPBronchitický typ CHOCHP
Prejav chorobyDýchavičnosť u osôb vo veku 30-40 rokovS produktívnym kašľom u ľudí starších ako 50 rokov
Typ telatenkýSklon k priberaniu
cyanózaNie je typickéVýrazne vyjadrené
dýchavičnosťVýrazne vyjadrené, stáleMierne, prerušované (zvýšené počas exacerbácie)
chrchelMierne, slizkéVeľký objem, hnisavý
kašeľPrichádza po dýchavičnosti, suchýObjavuje sa pred dýchavičnosťou, produktívna
Zlyhanie dýchaniaPosledné etapyKonštantná s progresiou
Zmeny objemu hrudníkastúpaNemení sa
Sipot v pľúcachnieÁno
Oslabené dýchanieÁnonie
Röntgenové údaje hrudníkaZvýšená vzdušnosť, malé rozmery srdca, bulózne zmenySrdce ako „natiahnutý vak“, posilnenie vzoru pľúc v koreňových oblastiach
Kapacita pľúczvyšujúce saNemení sa
polycythemiamollSilne vyjadrený
Pľúcna hypertenzia v pokojimollumiernený
Pružnosť pľúcVýrazne zníženánormálne
Pľúcne srdceTerminálne štádiumRozvíja sa rýchlo
Pat. anatómiaPanacinar emfyzémBronchitída, niekedy centriacinárny emfyzém

Hodnotenie biochemických parametrov sa vykonáva v štádiu exacerbácie pomocou ukazovateľov stavu antioxidačného systému krvi a hodnotí sa podľa aktivity erytrocytových enzýmov: katalázy a superoxiddismutázy..

Tabuľka & # 171, Stanovenie fenotypu podľa úrovne odchýlky enzýmov antioxidačného krvného systému & # 187,:

fenotypÚroveň katalázy (z normálnej úrovne)Úroveň superoxiddismutázy (z normálnej hladiny)
bronchiálnejZnížené o 35%Zvýšenie o 25%
emfyzematóznychZnížené o 10%Znížené o 20%

Problém kombinácie CHOCHP a bronchiálnej astmy (BA) sa považuje za aktuálny problém v respiračnej medicíne. Prejav zákernosti obštrukčných pľúcnych chorôb v schopnosti zmiešať kliniku dvoch chorôb vedie k ekonomickým stratám, značným ťažkostiam pri liečbe, prevencii exacerbácií a prevencii úmrtnosti..

Zmiešaný fenotyp CHOCHP - BA v modernej pneumológii nemá jasné kritériá na klasifikáciu, diagnostiku a je predmetom dôkladnej komplexnej štúdie. Ale niektoré rozdiely umožňujú podozrenie na tento typ ochorenia u pacienta..

Zmiešaný fenotyp COPD-BA
Charakteristické rysyCOPDCOPD-BA
Reverzibilita prekážkyNie je reverzibilnéobojstranný
Eozinofília spútanieÁno
Bronchiálna astma do 40 rokovnieÁno
Úroveň Ig E.V normálnych medziachvysoký
História atopienieÁno
Test na histamínnegatívnypozitívne
Úrovne vydychovaného oxidu dusnatéhoNezvýšenýStredne zvýšená

Ak sa ochorenie zhoršuje viac ako dvakrát ročne, potom sa hovorí o fenotype CHOCHP s častými exacerbáciami. Písanie, určovanie stupňa CHOCHP, rôzne typy klasifikácií a ich početné modifikácie si kladú dôležité ciele: správne diagnostikovať, adekvátne liečiť a spomaliť proces.

Je mimoriadne dôležité rozlišovať rozdiely medzi pacientmi s týmto ochorením, pretože počet exacerbácií a miera progresie alebo úmrtia a reakcia na liečbu sú individuálne ukazovatele. Odborníci sa tým nezastavujú a naďalej hľadajú spôsoby, ako zlepšiť klasifikáciu CHOCHP.

Chronická obštrukčná choroba pľúc - klinický obraz, výskumné metódy

Klinický obraz

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) sa spravidla vyvíja pod vplyvom etiologických faktorov, najčastejšie v súvislosti s fajčením..

Podľa Americkej hrudnej spoločnosti sa počiatočné príznaky ochorenia zvyčajne objavia po vyfajčení najmenej 20 cigariet denne po dobu 20 a viac rokov..

V tomto ohľade sa prvý príznak ochorenia - kašeľ - objavuje najčastejšie vo veku 40 - 45 rokov.

Spočiatku kašeľ nie je intenzívny (skôr sa jedná o kašeľ), skôr ráno, neproduktívny, s oddelením malého množstva hlienového spúta. V niektorých prípadoch môže byť kašeľ paroxysmálny a vyvolaný vdýchnutím tabakového dymu, silným zápachom alebo studeným vzduchom. Väčšina pacientov nepovažuje existujúci kašeľ za prejav choroby („každý kašle“) a nevyhľadá lekársku pomoc..

Výnimkou sú exacerbácie ochorenia, ktoré sa v I. štádiu ochorenia takmer vždy mýlia s akútnym ochorením. V pľúcach sa počas auskultácie stanoví ťažké dýchanie, niekedy rozptýlené suché (bzučanie) sipot. Nútený výdychový objem za 1 sekundu (FEV1) v tejto fáze je to stále normálne. CHOCHP sa teda objaví skôr, ako FEV začne klesať.1.

Počnúc štádiom II sa vytvára podrobný klinický obraz choroby. Kašeľ sa stáva konštantným, obťažuje pacienta po celý deň, spravidla sa však v noci nepozoruje. Vo fáze remisie je spút zvyčajne mizivý, hlienovitý. Dyspnoe je spojená s fyzickou námahou, ktorá sa vyskytuje v priemere 10 rokov po nástupe kašľa.

Dýchavičnosť sa môže zvýšiť pri prechode z teplej miestnosti do chladnej, menej často naopak zo studeného vzduchu na teplý vzduch, ako aj pri vdýchnutí tabaku a iného dymu, látok s výrazne dráždivým zápachom (kolínska voda, parfum, benzín, horiaci olej) a pri zmene počasia, najmä pokles barometrického tlaku. Zvýšená dyspnoe pod týmito vonkajšími vplyvmi sa vysvetľuje zvýšením broncho-obštrukčného syndrómu, hlavne bronchospazmu, v dôsledku zvýšenej citlivosti a reaktivity priedušiek..

Spolu s tým môže dôjsť k zvýšeniu dýchavičnosti pri pohybe do vodorovnej polohy, čo sa vysvetľuje zvýšenou reaktivitou M-cholinergných receptorov. Ako choroba postupuje, pridáva sa sipot, ktorý je najvýraznejší pri nútenej expirácii. Exacerbácie ochorenia sú čoraz častejšie. Počnúc od II. Štádia ochorenia sa zistí pokles FEV1, ktorá sa z etapy na etapu ďalej zvyšuje.

Potom sa objaví dýchavičnosť pri malom cvičení av pokoji. Postupne sa formuje pľúcna hypertenzia, chronické pľúcne ochorenie srdca s následnou dekompenzáciou..

S rozvojom respiračného zlyhania (DN) s hypoxémiou a hyperkapniou sa počas dňa objavujú pretrvávajúce bolesti hlavy a ospalosť a v noci nespavosť. V dôsledku systémových zmien sa pozoruje všeobecná slabosť, malátnosť, strata hmotnosti, nestabilná nálada, zvýšená podráždenosť.

Výsledky objektívneho klinického vyšetrenia závisia od závažnosti bronchiálnej obštrukcie, pľúcneho emfyzému, respiračného zlyhania, prítomnosti chronickej pľúcnej choroby srdca (CPC) a stupňa jej dekompenzácie. Pri závažnom zlyhaní dýchania sa objaví difúzna cyanóza so sivastým odtieňom („šedá cyanóza“) a cyanotické ruky sú na dotyk teplé, čo naznačuje, že nedostatok kyslíka súvisí s nedostatočnou arterializáciou krvi v pľúcnych kapilárach.

Akrocyanóza a „studené ruky“ objavené u týchto pacientov naznačujú pridanie srdcovej dekompenzácie k zlyhaniu dýchania. Pri extrémnych stupňoch DN, sprevádzaných výraznou hypoxémiou a hyperkapniou, sa vyskytuje hyperémia kože, potenie, silná tachykardia, arteriálna hypertenzia; môžu sa vyvinúť záchvaty, zmätenosť, zmätenosť a kóma.

Typické zmeny v dýchacom systéme sa tvoria od II. Štádia ochorenia. Pri vyšetrení sa často určuje hrudník v tvare suda (zvlášť výrazný pri emfyzematóznom type chronickej obštrukčnej choroby pľúc) v dôsledku zväčšenia jeho predozadnej veľkosti. Pohyblivosť bránice je obmedzená, zvyšuje sa tuhosť hrudníka. V dôsledku rozšírenia hrudníka a posunu klavikuly smerom hore sa zdá, že krk je krátky a zhrubnutý, supraklavikulárna fossa je vypuklá (vyplnená zväčšenými vrcholmi pľúc).

Pri vývoji DN sa vyvíja tachypnoe. Ešte nebezpečnejším príznakom je zníženie dychu - bradypnoe (menej ako 12 za minútu), ktorá je predzvesťou zástavy dýchania..

Je potrebné mať na pamäti, že tachypnoe môže byť znakom nielen DN, ale aj únavy dýchacích svalov. V tomto prípade sa zvyčajne vyvíja únava bránice, ktorá sa prejavuje paradoxným pohybom prednej steny brušnej dutiny - jej zatiahnutím počas inhalácie; súbežne s tým sú pri dýchaní zahrnuté ďalšie dýchacie svaly.

Pri perkusii sa určuje rámovaný perkusný zvuk, dolné hranice pľúc sa znižujú o jedno alebo dve rebrá. Auskultačný obraz pľúc závisí od prevalencie bronchiálnej obštrukcie alebo emfyzému u tohto pacienta. S prevahou javov bronchitídy a bronchiálnej obštrukcie sa ozýva tvrdé dýchanie s predĺženým výdychom (> 5 s), proti ktorému sa určujú pískavé ruchy (znak poškodenia malých priedušiek). Pretože u pacientov sú postihnuté veľké aj stredné priedušky, sú počuť aj iné (hučiace) chvastanie..

S prevahou pľúcneho emfyzému môže byť dýchanie oslabené, ale nie v takom rozsahu ako pri primárnom emfyzéme kvôli nedostatku1-antitrypsín. Pretože vo všetkých prípadoch súbežne s emfyzémom existuje aj lézia priedušiek, je zvyčajne možné počuť suché rachoty..

Na identifikáciu latentnej bronchiálnej obštrukcie sa počas nútenej exspirácie vykonáva auskultácia pľúc: vo väčšine prípadov môžu títo pacienti dokonca aj vo fáze remisie počuť predĺženie výdychu a suchý sipot..

Pri vyšetrení srdca je možné odhaliť rozšírenie jeho hraníc, tlmené tóny, dôraz II tónu na pľúcnu artériu, avšak kvôli emfyzému často nie je možné vykonať úplné klinické vyšetrenie srdca.

Počas vývoja CLS sa odhalia ďalšie klinické objektívne príznaky a s jeho dekompenzáciou sa objaví systolický šelest na báze hrudnej kosti, opuch krčných žíl, zväčšenie pečene, edém nôh, „studená“ akrocyanóza. Klinické príznaky pľúcnej hypertenzie, chronickej cor pulmonale a prejavy jej dekompenzácie sú podrobnejšie uvedené v samostatnej kapitole tejto príručky..

Pri posudzovaní zväčšenia pečene je potrebné mať na pamäti, že jeho mierny (1 - 2 cm) výčnelok pod okrajom klenby pri kĺbe môže byť spôsobený jeho posunom nadol s pľúcnym emfyzémom. Preto na posúdenie stavu pečene je potrebné študovať jej hranice podľa Kurlova.

Pri CHOCHP sa v niektorých prípadoch dostávajú do popredia fenomény bronchitídy s obštrukciou dýchacích ciest, v iných - emfyzém pľúc. Tieto rozdiely sa začínajú zvlášť zreteľne prejavovať v neskorších štádiách ochorenia. V tejto súvislosti existujú dva klinické typy ochorenia: bronchitída a emfyzémová. Bronchický typ sa pozoruje hlavne pri centriacinarovom emfyzéme, emfyzémovom - pri panacinare.

Pretože každý pacient má príznaky obidvoch typov, je zvykom hovoriť o „prevažne bronchitickom“ a „prevažne emfyzémovom“ type ochorenia. Tabuľka 1 ukazuje rozdiely medzi nimi (za základ sa berú odporúčania Výskumného ústavu pulmonologického Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie a Všeruskej vedeckej spoločnosti pulmonológov).

Tabuľka 1. Hlavné príznaky rôznych typov chronickej obštrukčnej choroby pľúc (s ťažkým priebehom)

príznaky
choroby
väčšinou
bronchiálnej
(„Modrý opuch“)
väčšinou
emfyzematóznych
(„Ružové puffery“)
Pomer hlavných príznakovKašeľ> dýchavičnosťDýchavičnosť> kašeľ
Bronchiálna obštrukciaVyjadrenýVyjadrený
Hyper vzdušnosť pľúcSlabo vyjadrenéSilne vyjadrený
Farba pleti
kryty
Difúzna cyanózaRužovo-sivý odtieň pleti
kašeľS nadmerným vylučovaním
hlien
neproduktívny
Zmeny v
röntgenový snímok
dýchacie orgány
Výraznejšia difúzna pneumosklerózaVýraznejšie
pľúcny emfyzém
kachexiaNie je typickéČasto dostupné
Pľúcne srdceVyvíja sa skoro,
často v priemere
vek, skôr
dekompenzácia
Vyvíja sa neskoro,
často u starších ľudí
vek, neskor
dekompenzácia
polycythemia,
erythrocytózy
Často sa zvyšuje viskozita krviNie je typické
funkčné

porušovanie

Známky progresívneho DN a kongestívneho srdcového zlyhania (CHF)
Dominancia LT
Typické porušenia
výmena plynu
Ra O2 45 mm Hg.Ra O2 15% správnej hodnoty a> 200 ml. Takéto zvýšenie FEV1 charakteristické pre bronchiálnu astmu. Pri CHOCHP je bronchodilatačný test negatívny, to znamená zvýšenie FEV1

Liečba cystickej fibrózy je náročná úloha, ktorá si vyžaduje veľké duševné a fyzické sily, najmä rodinný a zdravotnícky personál, ako aj čas a značné materiálne náklady. Liečba pacientov s cystickou fibrózou sa prednostne vykonáva v špecializovaných centrách, kde majú lekárske skúsenosti.

Je potrebné rozlišovať medzi bronchiektáziou ako anatomickým konceptom a bronchiektáziou. Bronchiektáza (bronchus + grécka ektáza - expanzia) je trvalá (nezvratná) expanzia priedušiek s výraznými štrukturálnymi zmenami a funkčnou menejcennosťou ich stien. Bronchoec.

Diferenciálna diagnostika bronchiektázie sa musí vykonávať primárne so sekundárnou bronchiektáziou, ktorá sa môže vyvinúť pri chronickej bronchitíde, chronickej pneumónii, pľúcnom abscese, tuberkulóze, nádoroch, cudzích telieskach a jazvových procesoch v prieduškách..

Liečba pacientov s bronchiálnou astmou je komplexná a zahŕňa protidrogovú a protidrogovú liečbu v súlade s antialergickým režimom. Na drogovú liečbu choroby sa používajú dva typy liekov: lieky na núdzovú pomoc a profylaktické.

V roku 1958 navrhol K. Wurm klasifikáciu sarkoidózy dýchacieho systému na základe údajov z röntgenového vyšetrenia: 1. etapa - mediastinálna lymfadenopatia (bilaterálne zväčšenie prevažne bronchopulmonálnej skupiny lymfatických uzlín); Fáza 2 - ohniskové stmavnutie v pľúcnom tkanive.

Cystická fibróza (synonymum: cystická fibróza pankreasu, Fanconiho syndróm) je dedičné ochorenie prenášané autozomálne recesívnym spôsobom, charakterizované systémovými léziami exokrinných žliaz ako hlien (dýchacie cesty, črevá, pankreas)..

Medzinárodný konsenzus zdôraznil potrebu klinického vyšetrenia pacientov, ktoré u nás vykonáva miestny terapeut alebo praktický lekár, v prípade potreby konzultujú pacienta s pneumológom, alergológom a inými odborníkmi. Hlavnou úlohou lekárskeho vyšetrenia je zvýšiť úlohu b.

CHOCHP (chronická obštrukčná choroba pľúc)

Všeobecné informácie

U pacientov s dýchavičnosťou, chronickým kašľom a tvorbou spúta je predbežne diagnostikovaná CHOCHP. Čo je toto choroba? Táto skratka znamená „chronická obštrukčná choroba pľúc“. Toto ochorenie je spojené so zvýšenou zápalovou reakciou pľúcneho tkaniva na inhalované častice alebo plyny. Ochorenie je charakterizované progresívnym, ireverzibilným (v konečných štádiách) zhoršením priechodnosti priedušiek.

Jeho charakteristickým znakom je progresívne obmedzenie prietoku vzduchu, ktoré sa potvrdí až po spirometrii - vyšetrení, ktoré umožňuje posúdiť stav pľúcnej ventilácie. Indikátor FEV1 (vynútený výdychový objem v prvej minúte) je objektívnym kritériom pre priechodnosť priedušiek a závažnosť obštrukcie. Na základe hodnoty FEV1 sa odhaduje štádium ochorenia, hodnotí sa progresia a hodnotí sa vykonaná liečba..

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP), čo to je, ako vzniká a aké procesy sú základom? Obmedzenie prietoku vzduchu je spôsobené poškodením malých priedušiek (vyvíja sa prieduškové zúženie - obštrukčná bronchiolitída) a deštrukciou parenchýmu (časom dôjde k emfyzému). Stupeň prevahy týchto dvoch procesov v pľúcnom tkanive je u rôznych pacientov odlišný, ale jedna vec je spoločná - tieto zmeny spôsobuje chronický zápal koncových dýchacích ciest. Všeobecný kód tohto ochorenia podľa ICD-10 J44 (Iná chronická obštrukčná choroba pľúc).

CHOCHP sa vyvíja u dospelých a väčšina pacientov sa sťažuje na dýchavičnosť, kašeľ a časté zimné prechladnutie. Existuje veľa dôvodov, ktoré spôsobujú túto chorobu. Jedným z dôvodov prispievajúcich k výskytu je vrodené pľúcne ochorenie a chronické zápalové ochorenia pľúc, ktoré sa vyskytujú v detstve, pokračujú u dospievajúcich a u dospelých postupujú k CHOCHP. Toto ochorenie u dospelých je hlavnou príčinou smrti, preto sa štúdiu tejto patológie pripisuje veľký význam..

Znalosti a výučba o CHOCHP sa neustále menia a študujú sa možnosti najefektívnejšej liečby a zvyšovania strednej dĺžky života. Problém je taký naliehavý, že sa v roku 1997 Medzinárodná skupina odborníkov na CHOCHP rozhodla vytvoriť Globálnu iniciatívu pre CHOCHP (ZLATA). V roku 2001 bola zverejnená prvá správa pracovnej skupiny. Odvtedy boli správy každoročne doplňované a opätovne publikované.

Globálna iniciatíva pre CHOCHP monitoruje toto ochorenie a poskytuje lekárom dokumenty, ktoré sú základom pre diagnostiku a liečbu CHOCHP. Údaje sú užitočné nielen pre lekárov, ale aj pre študentov študujúcich vnútorné lekárstvo. Je obzvlášť potrebné spoliehať sa na tento dokument, ak sa píše o anamnéze CHOCHP, pretože dokument predstavuje príčiny choroby, všetky stupne jej vývoja, diagnostiku. Anamnéza terapie bude napísaná správne, pretože dokument predstavuje kliniku ochorenia, ponúka diagnostickú formuláciu a poskytuje podrobné klinické odporúčania pre liečbu rôznych skupín pacientov v závislosti od závažnosti ochorenia..

Takmer všetky dokumenty o globálnej iniciatíve CHOCHP sú k dispozícii na internete v ruštine. Ak žiadne nie sú, potom na oficiálnych webových stránkach spoločnosti GOLD nájdete a stiahnite si dokument CHOCHP s odporúčaniami pre zlato z roku 2015. Vývoj exacerbácií je charakteristický pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc. Podľa zlata 2015: „Exacerbácia CHOCHP je akútny stav charakterizovaný zhoršením respiračných symptómov. Preto je potrebné zmeniť terapeutický režim. “.

Exacerbácia zhoršuje stav pacienta a je dôvodom na vyhľadanie okamžitej pomoci. Časté exacerbácie vedú k dlhodobému zhoršovaniu ukazovateľov respiračných funkcií. S prihliadnutím na možné príčiny, prítomnosť exacerbácie, závažnosť ochorenia a nešpecifikovanú patológiu so závažným respiračným zlyhaním a chronickým cor pulmonale má kód CHOCHP podľa μb-10 niekoľko podskupín: J 44.0, J 44.1, J 44.8, J 44.9.

Patogenéza CHOCHP

Patogenézu predstavujú nasledujúce mechanizmy:

  • dráždivé faktory spôsobujú zápal bronchopulmonálneho systému;
  • existuje zvýšená reakcia na zápalový proces, ktorej mechanizmy nie sú dobre pochopené (môžu byť geneticky dané);
  • patologická odpoveď je vyjadrená v deštrukcii pľúcneho tkaniva, ktorá je spojená s nerovnováhou medzi proteinázami a antiproteinázami (v pľúcnom tkanive je nadbytok proteináz, ktoré ničia normálny parenchým);
  • zvýšená tvorba kolagénu (fibróza), štrukturálne zmeny v malých prieduškách a ich zúženie (obštrukcia), čo zvyšuje odpor dýchacích ciest;
  • obštrukcia dýchacích ciest ďalej bráni uvoľňovaniu vzduchu počas výdychu (vytvárajú sa „vzduchové pasce“), vyvíja sa emfyzém (zvýšená vzdušnosť pľúcneho tkaniva v dôsledku neúplného vyprázdňovania alveolov počas výdychu), čo zase vedie k tvorbe „vzduchových pascí“.

U pacientov s CHOCHP sa zistí zvýšenie koncentrácií markerov oxidačného stresu v spúte a krvi. Oxidačný stres rastie s exacerbáciami. V dôsledku toho a prebytku proteináz sa zápalový proces v pľúcach ešte zvyšuje. Zápalový proces pokračuje, aj keď pacient prestane fajčiť. Závažnosť zápalu v malých prieduškách, ich fibróza a prítomnosť exsudátu (spúta) sa odrážajú v stupni zníženia vynúteného výdychového objemu v prvej sekunde a pomere FEV1 / FVC.

Obmedzenie prietoku vzduchu nepriaznivo ovplyvňuje činnosť srdca a výmenu plynov. Poruchy výmeny plynov vedú k hypoxémii a hyperkapnii. S progresiou ochorenia sa zhoršuje transport kyslíka a oxidu uhličitého. Exacerbácia a progresia ochorenia je založená na zápalovej reakcii. Začína sa to poškodením buniek sliznice dýchacích ciest. Potom sú do procesu zapojené špecifické prvky (aktivujú sa makrofágy, neutrofily, interleukíny, faktor nekrózy nádorov, leukotrién B4). Čím je závažnosť ochorenia výraznejšia, tým je zápal aktívnejší a jeho aktivita je faktorom, ktorý predisponuje k exacerbáciám..

Klasifikácia CHOCHP

Medzinárodný program GOLD z roku 2014 navrhol spirometrickú klasifikáciu, ktorá odráža závažnosť (alebo stupeň) obštrukcie.

Ale spirometrické hodnotenie nie je dostatočné, je tiež potrebné jednoznačné hodnotenie symptómov a rizika exacerbácie u tohto pacienta. V roku 2011 bola navrhnutá komplexná klasifikácia, ktorá zohľadňuje závažnosť symptómov a frekvenciu exacerbácií. V tejto súvislosti sú všetci pacienti v medzinárodnom programe GOLD rozdelení do 4 kategórií:

  • A - nízke riziko exacerbácie, mierne príznaky, menej ako jedna exacerbácia ročne, ZLATO 1-2 (podľa spirometrickej klasifikácie).
  • B - nízke riziko exacerbácie, viac príznakov ako v predchádzajúcej skupine, menej ako jedna exacerbácia ročne, ZLATO 1–2 (podľa spirometrickej klasifikácie).
  • C - vysoké riziko exacerbácií, viac ako dve exacerbácie ročne, ZLATO 3-4.
  • D - vysoké riziko exacerbácií, viac príznakov ako v skupine C, viac ako dve exacerbácie ročne, ZLATO 3-4.

Klinická klasifikácia predstavuje podrobnejšie klinické príznaky choroby, ktoré určujú závažnosť.

V tejto klasifikácii zodpovedá kategória B strednej závažnosti.

Priebeh ochorenia má nasledujúce fázy:

  • odpustenie.
  • zhoršenie.

Stabilný stav (remisia) je charakterizovaný skutočnosťou, že závažnosť príznakov sa prakticky dlho (týždne a mesiace) nemení..

Exacerbácia je obdobie zhoršenia stavu, ktoré sa prejavuje nárastom symptómov a zhoršením funkcie vonkajšieho dýchania. Trvá 5 a viac dní. Exacerbácie môžu začať postupne alebo rýchlo s rozvojom akútneho respiračného zlyhania.

CHOCHP je ochorenie, ktoré kombinuje mnoho syndrómov. Dnes sú známe dva fenotypy pacientov:

  • Emfyzematózny typ (prevažuje dyspnoe, pacienti majú emfyzém panacinaru, vo vzhľade sú definované ako „ružové pufre“).
  • Bronchitický typ (prevláda kašeľ so spútom a časté infekcie dýchacích ciest, u pacientov v štúdii sa stanoví emtrém centroacinar a vo vzhľade ide o „cyanotický edém“).

Tieto typy sú izolované u pacientov so stredne ťažkým a ťažkým priebehom. Pre prognózy je dôležitá izolácia týchto foriem. U emfyzematózneho typu sa cor pulmonale vyvíja neskôr. Nedávna ďalšia štúdia choroby umožnila identifikovať ďalšie fenotypy: „ženské pohlavie“, „CHOCHP v kombinácii s bronchiálnou astmou“, „s rýchlou progresiou“, „s častými exacerbáciami“, „nedostatok α1-antitrypsínu“, „mladí pacienti“.

Dôvody

Etiológia (príčiny a podmienky nástupu ochorenia) sa stále skúma, dodnes sa však jednoznačne zistilo, že CHOCHP sa vyvíja interakciou genetických faktorov a nepriaznivých faktorov prostredia. Medzi hlavné dôvody patrí:

  • Dlhodobé fajčenie. Najčastejšie je výskyt priamo závislý od tohto faktora, ale za rovnakých podmienok je dôležitá genetická predispozícia k ochoreniu.
  • Genetický faktor spojený so závažným dedičným nedostatkom α1-antitrypsínu. Nedostatok Α1-antitrypsínu spôsobuje deštrukciu pľúcneho tkaniva a rozvoj emfyzému.
  • Znečistenie vzduchu.
  • Znečistenie ovzdušia v obytných priestoroch (kúrenie drevom a bioorganickými palivami v miestnostiach so slabým vetraním).
  • Vystavenie pracovným faktorom (organický a anorganický prach, plyn, dym, chemikálie, para). V tomto ohľade títo pacienti považujú CHOCHP za chorobu z povolania..
  • Bronchiálna astma a chronická bronchitída u fajčiarov, ktoré zvyšujú riziko vzniku CHOCHP.
  • Vrodená patológia bronchopulmonálnych štruktúr. Intrauterinné poškodenie pľúc, ich nesprávny vývoj zvyšuje riziko tohto ochorenia u dospelých. Hypoplázia pľúc spolu s ďalšími malformáciami bronchopulmonálnych štruktúr (sekvestrácia pľúc, defekty tracheálnych a bronchiálnych stien, cysty pľúc, malformácie žíl a artérií pľúc) sú príčinou pretrvávajúceho bronchopulmonálneho zápalu a sú základom pre chronický zápalový proces. Hypoplázia pľúc - nedostatočný vývoj pľúcneho parenchýmu, zníženie počtu vetiev priedušiek v kombinácii s ich defektnou stenou. Hypoplázia pľúc sa zvyčajne vyvíja v 6-7 týždni vývoja embrya.
  • Cystická fibróza. Ochorenie sa prejavuje už v ranom veku, pokračuje hnisavou bronchitídou a závažným zlyhaním dýchania.

Medzi rizikové faktory patrí: rodinná anamnéza, časté detské infekcie dýchacích ciest, nízka pôrodná hmotnosť, tuberkulóza a vek (starnutie dýchacích ciest a parenchýmu pripomínajú procesy, ktoré sa vyskytujú pri CHOCHP).

Príznaky CHOCHP

Chronická obštrukčná choroba pľúc sa prejavuje progresívnou dýchavičnosťou, kašľom s hlienom. Závažnosť týchto príznakov sa môže meniť každý deň. Hlavnými príznakmi CHOCHP u dospelého človeka sú dýchavičnosť a dýchavičnosť. Práve dýchavičnosť je hlavným dôvodom zdravotného postihnutia pacientov..

Znaky ako pretrvávajúci kašeľ a hlien sú často prvými prejavmi ochorenia. Chronický kašeľ s hlienom sa môže objaviť mnoho rokov predtým, ako sa vyvinie bronchiálna obštrukcia. Zároveň sa môže vyvinúť bronchiálna obštrukcia bez predchádzajúceho chronického kašľa..

Auskultáciou sa zistí suchý sipot, ku ktorému dochádza pri vdýchnutí alebo výdychu. Absencia sipotu zároveň nevylučuje diagnózu. Kašeľ je pacientmi najčastejšie podceňovaný a považuje sa za dôsledok fajčenia. Spočiatku je prítomný pravidelne a v priebehu času - každý deň a takmer neustále. Kašeľ pri CHOCHP môže byť bez hlienu a výskyt jeho veľkého množstva naznačuje bronchiektáziu. Pri exacerbácii sa spúta stáva hnisavou..

V závažných a mimoriadne závažných prípadoch sa u pacienta objaví únava, chudnutie, nechutenstvo, depresie a úzkosť. Tieto príznaky súvisia s rizikom exacerbácií a majú nepriaznivú prognostickú hodnotu. Pri silnom kašli sa môžu objaviť mdloby, ktoré sú spojené s rýchlym zvýšením vnútrohrudného tlaku pri kašli. Pri silnom kašli môžu vzniknúť zlomeniny rebier. Edém dolných končatín - známka vývoja cor pulmonale.

Klinika rozlišuje medzi rôznymi typmi: emfyzémovými a bronchitickými. Emfyzematózny typ - ide o pacientov so zníženou výživou a bez cyanózy. Hlavnou sťažnosťou je dýchavičnosť a zvýšená práca dýchacích svalov. Pacient dýcha povrchne a vydychuje vzduch cez polouzavreté pery („šluky“). Charakteristické je držanie tela pacienta: v sede nakláňa svoje telá dopredu a ruky si opiera o nohy, čím im uľahčuje dýchanie. Kašeľ je malý. Vyšetrením sa zistí pľúcny emfyzém. Zloženie krvných plynov nie je veľmi zmenené.

Bronchitický typ - pacienti v dôsledku závažnej hypoxémie sú cyanotickí a edematózni v dôsledku srdcového zlyhania („cyanotický edém“). Dýchavičnosť je mierna a hlavným prejavom je vykašliavanie spúta a príznaky hyperkapnie (tremor, bolesti hlavy, zmätená reč, neustále úzkosti). Vyšetrením sa zistí cor pulmonale.
Exacerbácia CHOCHP je vyvolaná bakteriálnou alebo vírusovou infekciou, nepriaznivými environmentálnymi faktormi. Prejavuje sa nárastom všetkých príznakov, zhoršením spirografických parametrov a závažnou hypoxémiou. Každá exacerbácia zhoršuje priebeh ochorenia a je nepriaznivým prognostickým znakom..

CHOCHP testy a diagnostika

Diagnóza ochorenia sa začína rozhovorom s pacientom a zhromažďovaním sťažností. Ďalej sú uvedené hlavné body, na ktoré je potrebné dávať pozor, a príznaky choroby.

Inštrumentálne a funkčné štúdie

  • Spirometria. Toto je dôležité vyšetrenie na určenie prekážky a jej závažnosti. Na diagnostiku ochorenia a stanovenie závažnosti je potrebné vykonať spirometriu a post-bronchodilatačnú spirometriu. Pomer FEV1 / FVC menší ako 0,70 po podaní bronchodilatátora (post-bronchodilatačná spirometria) potvrdzuje bronchiálnu obštrukciu a diagnózu. Spirometria je tiež nástrojom na hodnotenie zdravia. Na základe prahu 0,70 rozlišuje spirometrická klasifikácia 4 stupne závažnosti ochorenia.
  • Plethysmografie. Pacienti s týmto ochorením sa vyznačujú zadržiavaním vzduchu v pľúcach (zvýšený zvyškový objem). Pletysmografia meria celkovú kapacitu pľúc a zvyškový objem. So zvyšovaním bronchokonštrukcie sa vyvíja hyperinflácia (zvyšuje sa celková kapacita pľúc, charakteristické pre emfyzém).
  • Pulzná oxymetria. Ukazuje stupeň nasýtenia hemoglobínu kyslíkom, po ktorom sa urobia závery o kyslíkovej terapii.
  • Rentgén hrude. Vykonáva sa na vylúčenie rakoviny pľúc, sarkoidózy, tuberkulózy. S exacerbáciou CHOCHP sa táto výskumná metóda vykonáva s cieľom vylúčiť všetky druhy komplikácií: zápal pľúc, zápal pohrudnice s výpotkom, pneumotorax. Pri miernej CHOCHP sú rádiografické zmeny často nezistiteľné. Ako choroba postupuje, zistí sa emfyzém (plochá bránica, röntgenové priehľadné medzery - bully)..
  • Počítačová tomografia sa zvyčajne nevykonáva, ale ak existujú pochybnosti o diagnóze, štúdia umožňuje identifikovať bulózne zmeny a ich prevalenciu. CT vyšetrenie je nevyhnutné na vyriešenie problému chirurgického zákroku (zmenšenie objemu pľúc).

Diferenciálna diagnostika ochorenia závisí od veku. U detí a mladých ľudí je s výnimkou infekčných chorôb vyskytujúcich sa s respiračnými príznakmi pravdepodobným ochorením bronchiálna astma. U dospelých je CHOCHP bežnejšia, avšak diferenciálna diagnostika by sa u nich mala vykonávať pri bronchiálnej astme, ktorá sa líši klinickými prejavmi, anamnézou, hlavným rozdielom je však reverzibilita bronchiálnej obštrukcie pri bronchiálnej astme. To znamená, že bronchodilatačný test je pozitívny počas spirometrie. Hlavné diferenciálne diagnostické príznaky sú uvedené v tabuľke.

Liečba CHOCHP

Chronická obštrukčná choroba pľúc sa vyskytuje s obdobiami remisie a exacerbácií. V závislosti od toho sa bude liečba líšiť. Liečba je individuálne prispôsobená a líši sa v hlavných skupinách pacientov (skupiny A, B, C, D, ktoré boli spomenuté vyššie). Užívanie liekov znižuje závažnosť symptómov, znižuje frekvenciu exacerbácií, znižuje ich závažnosť a zlepšuje celkový stav pacienta. V dôsledku liečby sa zvyšuje tolerancia záťaže.

Ako a ako liečiť CHOCHP? Všetky lieky na liečbu CHOCHP možno rozdeliť do hlavných skupín:

  • Bronchodilatanciá. Zvyšujú nútený výdychový objem a menia ďalšie spirometrické parametre. Je to spôsobené uvoľnením svalov priedušiek, čím sa odstráni prekážka odstránenia vzduchu. Bronchodilatátory sa môžu používať podľa potreby alebo pravidelne. Sú zastúpené rôznymi skupinami liekov - β2-agonistami (krátkodobo pôsobiace a dlhodobo pôsobiace). Inhalačné krátkodobo pôsobiace β2-agonisty sú záchranné lieky a používajú sa na zmiernenie bronchospazmu. Inhalátory s dlhodobým účinkom sa používajú na dlhodobú kontrolu symptómov. Lieky s krátkym účinkom: Fenoterol (inhalátor s odmeranou dávkou 100 μg), Salbutamol (inhalátor s odmeranou dávkou 100 μg), Terbutalín (práškový inhalátor dávka 400 μg) Dlhodobo pôsobiace: formoterol (Foradil, Atimos, Formoterol Easyhaler), salmeterol (Sereventer). Anticholinergné lieky: krátkodobo pôsobiace na báze ipratropiumbromidu (Atrovent, Atrovent N, Ipratropium aeronaut) a dlhodobo pôsobiaceho tiotripiumbromidu s účinnou látkou (Spiriva, Spiriva Respimat). Kombinácia β2-agonistov a M-anticholinergík: Berodual, Berodual N, Ipramol Steri-Neb, Ultibro Breezhaler. Metylxantíny (tablety a kapsuly aminofylín, eufilín, teofylín, Teopek, Teotard).
  • Inhalačné glukokortikosteroidy: Beklometazón, Budesonid, Flutikazón.
  • Inhalátory s kombináciou β2-agonistov + glukokortikosteroidy: Foradil Compi, Symbicort Turbuhaler, Zenheil.
  • Substitučná liečba α1-antitrypsínom. Mladí ľudia so závažným nedostatkom α1-antitrypsínu a so vzniknutým emfyzémom sú kandidátmi na substitučnú liečbu. Ale táto liečba je veľmi drahá a nie je k dispozícii vo väčšine krajín..
  • Mukolytické a antioxidačné látky. Široké použitie týchto liekov sa neodporúča, avšak u pacientov s viskóznym spútom dochádza k zlepšeniu pri použití mukolytík (karbocysteín a N-acetylcysteín). Existujú dôkazy, že tieto lieky môžu znižovať frekvenciu exacerbácií.

Najdôležitejšie body pri predpisovaní bronchodilatancií:

  • Hlavnými liekmi na udržiavaciu liečbu sú dlhodobo pôsobiace inhalačné bronchodilatátory (β2-agonisti aj M-anticholinergiká). Zoznam dlhodobo pôsobiacich liekov sa rozširuje a obsahuje 12-hodinové lieky (Serevent, Foradil, Atimos, Bretaris Jenueir) a 24-hodinové lieky (Onbrez Breezhaler, Striverdi Respimat, Spiolto Respimat - kombinované).
  • Pri absencii účinku monoterapie je predpísaná kombinácia β2-agonistu (krátkodobo alebo dlhodobo pôsobiace) a M-anticholinergika.
  • Inhalačné bronchodilatátory sú účinnejšie ako tabletové formy a majú menej nežiaducich reakcií. Teofylín má nízku účinnosť a spôsobuje vedľajšie účinky, preto sa používa v prípadoch, keď nie je možné kúpiť drahé inhalačné lieky s dlhodobým účinkom. Pre rozprašovač je k dispozícii veľa liekov vo forme roztokov. U pacientov s nízkou rýchlosťou inspirácie má použitie rozprašovača výhody.
  • Kombinácia bronchodilatancií s rôznymi mechanizmami účinku je z hľadiska bronchodilatácie účinnejšia. Kombinované lieky: Berodual N, Spiolto Respimat, Ultibro Breezhaler, Anoro Ellipta, Duaklir Jenueir, Spiolto Respimat.

Pri predpisovaní glukokortikoidov sa berie do úvahy nasledovné:

  • Obmedzte dobu používania systémových glukokortikosteroidov pri exacerbácii 5 dní (dávka 40 mg denne).
  • Fenotyp CHOCHP-astmy a prítomnosť eozinofilov v spúte - táto skupina pacientov, u ktorej je vysoko účinné použitie GCS (systémového a inhalačného)..
  • Alternatívou k užívaniu hormónov počas exacerbácie sú inhalačné formy glukokortikosteroidov. Dlhodobé užívanie inhalačných kortikosteroidov sa neodporúča, pretože sú menej účinné v porovnaní s kombináciou β2-agonistov + glukokortikoidy: salmeterol / flutikazón (Seretide, Salmecort, Tevacomb), formoterol / budesonid (Foradil Combi, Symbicort Turbuhaler), beklomoterazol / formoterol / mometazón (Zenheil) flutikazón / vilanterol (Relvar Ellipta - super dlhotrvajúci).
  • Dlhodobá liečba inhalačnými glukokortikoidmi je prijateľná v ťažkej alebo extrémne ťažkej forme, časté exacerbácie, za predpokladu, že nie je dostatočný účinok dlhodobo pôsobiacich bronchodilatancií. Dlhodobá liečba inhalačnými hormonálnymi liekmi je predpísaná iba podľa indikácií, pretože existuje riziko vedľajších účinkov (zápal pľúc, zlomeniny).

Pre pacientov rôznych skupín boli navrhnuté nasledujúce liečebné režimy:

Pacienti v skupine A majú mierne príznaky a nízke riziko exacerbácií. Takýmto pacientom nie je preukázané vymenovanie bronchodilatancií, ale niekedy môže byť potrebné použiť krátkodobo pôsobiace bronchodilatanciá „na požiadanie“.

U pacientov skupiny B je klinický obraz stredne závažný, ale riziko exacerbácií je malé. Predpísané sú dlhodobo pôsobiace bronchodilatátory. U konkrétneho pacienta závisí výber jedného alebo druhého lieku od účinnosti a zmiernenia stavu po užití..

So silnou dýchavičnosťou prechádzajú do ďalšej fázy liečby - kombinácie dlhodobo pôsobiacich bronchodilatancií rôznych skupín. Je tiež možná liečba v kombinácii s krátkodobo pôsobiacim bronchodilatátorom + teofylínom.

Pacienti skupiny C majú malé sťažnosti, ale vysoké riziko exacerbácií. Pre prvý riadok sa používajú inhalačné hormonálne lieky + dlhodobo pôsobiace β2-agonisty (dlhodobo pôsobiace M-cholinolytiká). Alternatívnym režimom je kombinácia dlhodobo pôsobiacich bronchodilatancií dvoch rôznych skupín.

Pacienti v skupine D majú podrobný obraz o chorobe a majú vysoké riziko exacerbácií. V prvej línii sú títo pacienti liečení inhalačnými kortikosteroidmi + dlhodobo pôsobiacimi β2-agonistami alebo dlhodobo pôsobiacimi M-anticholinergikami. Druhá línia liečby je kombináciou troch liekov: inhalačné hormonálne liečivo + β2-agonista (dlhodobo pôsobiaci) + M-anticholinergikum (dlhodobo pôsobiace).

V prípade stredne závažného (II) štádia, závažného (III) a mimoriadne závažného (IV) je preto jeden z liekov pravidelne vybraný pre pravidelné užívanie:

  • M-anticholinergné krátkodobo pôsobiace - Atrovent, AtroventN, Ipratropium Air.
  • M-anticholinergické lieky s dlhodobým účinkom - Spiriva, Inkruz Ellipta, Spiriva Respimat.
  • Krátkodobo pôsobiace β2-agonisty.
  • Dlhodobo pôsobiace β2-agonisty: Foradil, Atimos, Formoterol Easyhailer, Sereventer, Onbrez Breezhaler, Striverdi Respimat.
  • M-anticholinergikum + β2-agonista.
  • M-anticholinergné lieky s dlhodobým účinkom + teofylíny.
  • Dlhodobo pôsobiace β2-agonisty + teofylíny.
  • Trojitá schéma: M-anticholinergikum + inhalovaný β2-agonista + teofylíny alebo inhalačné hormonálne liečivo + β2-agonista (dlhodobo pôsobiaci) + M-anticholinergikum (dlhodobo pôsobiace).
  • Kombinácia dlhodobo pôsobiacich liekov, ktoré sa používajú neustále, a krátkodobo pôsobiacich liekov „na požiadanie“ je povolená, ak jeden liek nestačí na zvládnutie dýchavičnosti..

Fóra venovaného téme liečby sa zúčastňujú pacienti s chorobami rôznej závažnosti. Podelia sa o svoje dojmy z liekov a prídu k záveru, že výber základného účinného lieku je pre lekára a pacienta veľmi náročná úloha. Všetci sa zhodujú v názore, že zimné obdobie sa znáša veľmi ťažko a niektorí nechodia vôbec von..

V závažných prípadoch sa počas exacerbácií používa trikrát denne kombinácia hormónu a bronchodilatátora (Foradil Combi), inhalácia Ceftriaxonu. Mnoho ľudí si uvedomuje, že použitie ACC uľahčuje vylučovanie spúta a všeobecne zlepšuje stav. Počas tohto obdobia je použitie kyslíkového koncentrátora povinné. Moderné náboje sú malé (30-38 cm) a ľahké, vhodné na stacionárne použitie a na cesty. Pacienti si môžu zvoliť použitie masky alebo nosovej kanyly.

Počas obdobia remisie niektorí užívajú Erakond (výťažok z lucerny - zdroj železa, zinku, flavonoidov a vitamínov) a mnohí vykonávajú dychové cvičenia podľa Strelnikovej ráno a večer. Aj pacienti s tretím stupňom CHOCHP ju tolerujú normálne a hlásia zlepšenie..

Liečba exacerbovanej CHOCHP

Exacerbácia CHOCHP sa definuje ako akútny stav charakterizovaný zhoršením respiračných príznakov. Exacerbácia u pacientov môže byť spôsobená vírusovými infekciami a bakteriálnou flórou.

Systémový zápalový proces sa hodnotí biomarkermi - hladinou C-reaktívneho proteínu a fibrinogénu. Prediktory vývoja častých exacerbácií u pacienta sú výskyt neutrofilov v spúte a vysoký obsah fibrinogénu v krvi. Na liečbu exacerbácií sa používajú tri triedy liekov:

  • Bronchodilatanciá. Z exacerbovaných bronchodilatancií sú najúčinnejšie inhalačné krátkodobo pôsobiace β2-agonisty v kombinácii s krátkodobo pôsobiacimi M-anticholinergikami. Intravenózne podanie metylxantínov je druhou líniou liečby a používa sa iba vtedy, ak krátkodobo pôsobiace bronchodilatátory nie sú u tohto pacienta účinné..
  • Glukokortikoidy. V prípade exacerbácie sa tablety prednizolónu používajú v dennej dávke 40 mg. Liečba sa vykonáva nie viac ako 5 dní. Výhodná je tabletová forma. Alternatívou k užívaniu hormónov ústami môže byť terapia rozprašovačom s budesonidom, ktorý má výrazný lokálny protizápalový účinok..
  • antibiotiká Antibiotická terapia je indikovaná iba pri infekčnej exacerbácii, ktorá sa prejavuje zvýšenou dýchavičnosťou, zvýšením množstva spúta a výskytom hnisavého spúta. Najskôr sú predpísané empirické antibiotiká: aminopenicilíny s kyselinou klavulanovou, makrolidy alebo tetracyklíny. Po získaní odpovedí z analýzy citlivosti flóry sa ošetrenie upraví.

Antibiotická terapia zohľadňuje vek pacienta, frekvenciu exacerbácií za posledný rok, index FEV1 a prítomnosť komorbidít. U pacientov mladších ako 65 rokov s frekvenciou exacerbácií menej ako 4-krát ročne a FEV1> 50% sa odporúča amoxicilín alebo makrolid (azitromycín)..

Azitromycín s neutrofilným variantom ovplyvňuje všetky zložky zápalu. Liečba týmto liekom znižuje počet exacerbácií takmer trikrát. Ak sú tieto dva lieky neúčinné, alternatívou je respiračný fluorochinolón ústami.

U pacientov starších ako 65 rokov s exacerbáciami viac ako 4-krát, s prítomnosťou iných ochorení a s FEV1 30 - 50% normy sa ako výberové lieky ponúkajú chránený aminopenicilín (Amoxiclav) alebo respiračný fluórchinolón (Levofloxacin) alebo cefalosporín druhej generácie. Ak bol pacient v predchádzajúcom roku liečený antibiotikami viac ako 4-krát, FEV1

Články O Zápal Hltana