Hlavná Zápal hrtana

Čo je to tracheostómia: starostlivosť, fotografia

Jedným z dôležitých fyziologických procesov, ktoré zabezpečujú správne fungovanie buniek ľudského tela, je dýchanie. V dôsledku dostatočnej saturácie kyslíkom dochádza k oxidačným reakciám.

Chemický prvok hrá dôležitú úlohu v metabolických procesoch tkanív a orgánov. Oneskorený prísun kyslíka môže viesť k nezvratným patologickým zmenám.

Čo je to tracheostómia?

Tracheostómia je umelá priedušnica, čo je špeciálna trubica, ktorá sa chirurgicky zavádza do priedušnice.

Výrobky môžu byť vyrobené z kovu alebo plastu. Kovová tracheostómia sa používa na dlhodobé, trvalé nosenie, plastové tuby - na prerušované použitie.

Správne nainštalované umelé hrdlo môže zabezpečiť plnú funkciu dýchania, ak nie je možné prirodzené použitie horných dýchacích ciest. Počas postupu zavádzania sa určuje najbližšia poloha priedušnice ku koži v krku.

Indikácie pre chirurgický zákrok

Procedúru je možné vykonať bežne v zdravotníckom zariadení na mechanickú ventiláciu alebo v prípade núdze pri záchrane životov.

Indikácia pre tracheostómiu je:

alergický edém (Quinckeho edém);
upchatie dýchacích ciest v dôsledku poranenia alebo vstupu cudzieho predmetu do hrdla;
poškodenie priedušnice;
TBI (poranenie mozgu);
mŕtvica;
stenóza hrtana;
ťažké formy angíny;
rakovina hrdla.

tracheostomy

Blokovanie môže byť predvídateľné s chronickým zápalom, rakovinou hrdla alebo náhlym. V prípade akútnej fázy ochorenia, normalizácie stavu pacienta, ktorá si vyžadovala inštaláciu tracheostómie, sa trubica odstráni, diera sa zašije.

Postup operácie je niekoľko typov:

nižšia (vyrobená pre deti kvôli zvláštnostiam umiestnenia štítnej žľazy);
médium (zriedka sa používa v prítomnosti špecifickej anatómie hrtana);
horná časť (používa sa pre dospelých pacientov).

Ťažké ochorenie, neschopnosť spontánne dýchať, si bude vyžadovať dlhodobé nosenie produktu, kým sa neobnovia prirodzené dýchacie procesy. Celoživotné nosenie umelého hrdla sa používa na úplné odstránenie priedušnice po rakovine hrdla.

Operácia tracheostómie, dokonca aj v zdravotníckom zariadení, sa týka zložitých chirurgických zákrokov a vykonáva sa v určitom poradí. Po ukončení procedúry môžu vzniknúť rôzne druhy komplikácií, ktoré si vyžadujú urgentné odstránenie..

V ranom pooperačnom období je dôležité zabrániť vstupu krvi do tracheálneho otvoru, aby sa zabránilo tvorbe krvných zrazenín v tejto oblasti. Vzhľad podkožného emfyzému môže byť spôsobený prekrývaním dýchacích dutín s podkožným tkanivom..

Ohnisková hnisavosť môže spôsobiť vážne zápalové procesy, preto je obzvlášť dôležité vykonať včasnú antiseptickú liečbu a starostlivosť.

Obnova dýchacích funkcií

Tracheostómia môže spôsobiť fyzické a estetické nepohodlie, keď sa vloží do hrdla. Po dlhšom a neustálom nosení bude trvať dlho, kým sa normalizujú funkcie prehĺtania a dýchania.

Jednoduché cviky na precvičenie svalov pomôžu posilniť pľúca, urýchliť adaptáciu a zotavenie. Odporúča sa pravidelne vykonávať špeciálne gymnastické cvičenia, nafukovať lopty a fúkať vzduch slamkou do pohára vody..

Napriek účinnosti postupov je čas stále hlavným faktorom zotavenia a hojenia po operácii. Po dvojročnom nosení tracheostómie bude potrebné rovnaké množstvo na obnovenie prirodzených dýchacích procesov.

Starostlivosť o tracheostómiu

Inštalovaná tracheostómia vyžaduje osobitnú pozornosť a starostlivosť. Spočiatku, zatiaľ čo v zdravotníckom zariadení, špecialisti sledujú stav tuby. Po ukončení tvorby tracheotomického priebehu bude pacient schopný samostatne sa starať o umelé hrdlo.

Výrobky majú rôzne typy a veľkosti. Tracheostómia kanylového typu je vybavená špeciálnou trubičkou. K dispozícii sú aj možnosti bez kanyly.

Správna starostlivosť umožní pacientovi vyhnúť sa nepríjemným pocitom a všetkým druhom komplikácií. Otvor v priedušnici sa časom prestane zužovať. Plne vytvorený lúmen je indikáciou na odstránenie kanyly z tracheostómie.

Proces starostlivosti o výrobok zahŕňa:

včasné denné čistenie a odstránenie trubice zo stómie;
dôkladné umytie hlienu, krusty v špeciálnom roztoku;
trenie alkoholovým trením pomocou sterilnej obrúsky;
mazanie vonkajšieho povrchu tuby glycerínom;
jemné zavedenie kanyly do stómie ľahkým skrutkovacím pohybom.

Pokiaľ je pacient v nemocnici, ošetrujúci lekár môže odmietnuť vložiť hadičku a sledovať polohu lúmenu. Prvé príznaky zúženia otvoru sú indikáciou pre návrat kanyly do tracheostómie.

Pred zákrokom je pokožka okolo oblasti lúmenu, trubice a okrajov stómie predbežne ošetrená špeciálnou masťou..

Vlastnosti postupov

Rovnako dôležitá je dezinfekcia dýchacích ciest a náležitá starostlivosť o tracheálny otvor. Spút sa odstráni pomocou špeciálneho zariadenia - lekárskeho sonátora.

Frekvencia postupu sa určuje individuálne. Pacient by mal dýchať voľne a normálne.

Indikácia pre sanitáciu je:

špecifický zvuk otryskávania z kanyly;
nepokojné správanie, nepohodlie pacienta;
viditeľný výtok z hlienu alebo slín.

Pacientovi sa odporúča spať v polohe na chrbte, aby sa zabránilo možnosti náhodného uzavretia otvoru tracheostómie. Vodné procedúry by sa mali vykonávať tiež s mimoriadnou opatrnosťou, aby sa vylúčila možnosť vstupu vody do dýchacieho systému.

Výmena pásky, ktorá zaisťuje výrobok, sa vykonáva každý deň. Tesnenie medzi otvorom a tracheostómiou sa bezodkladne zmení, ak dôjde k zvlhnutiu alebo znečisteniu.

Je dôležité dôkladne ošetrovať pokožku krku okolo stómie systematickou dezinfekciou roztokom peroxidu vodíka. Hygiena tela pacientov po trachostómii sa vykonáva špeciálnymi prostriedkami, ktoré nevyžadujú následné opláchnutie.

Zákazy a odporúčania pri nosení tracheostómie

Dočasná alebo trvalá tracheostómia bude vyžadovať, aby ste brali obmedzenia vážne a dôsledne dodržiavali pravidlá pre tento typ pacientov. Zvyčajný životný štýl bude potrebné zmeniť v súlade s odporúčaniami ošetrujúceho lekára.

Ignorovanie stanovených pravidiel môže viesť k zástave dýchania, blokovaniu ciest a výskytu zápalových procesov v oblasti tracheostómie..

Hlavné riziká, ktorým sa treba vyhnúť, sú:

chôdza vo veternom, horúcom alebo chladnom počasí;
akumulácia hlienu, hlienu v trubici;
byť na prašných, plynovaných miestach;
spánok na žalúdku;
potápanie, sprchovanie, plávanie.

Užitočné tipy a triky pomôžu pacientovi uľahčiť život po tracheostómii:

Obnovenie dýchacích funkcií, prehĺtania, motorických funkcií bude pri vykonávaní špeciálnych gymnastických cvičení oveľa jednoduchšie a bezbolestné.
Špecifický hluk, sipot - naznačujú potrebu vyčistiť kanylu.
Stravovanie by sa malo uskutočňovať v uvoľnenom prostredí. Počas toho by sa pacient nemal smiať ani rozprávať..
Pri extrémnom chlade by mala byť stómia pokrytá hrubým gázovým obväzom, aby sa zabránilo hlbokým dychom.
Suché alebo horúce počasie bude vyžadovať občasné navlhčenie gázy.
Je dôležité vykonávať každodennú dôkladnú starostlivosť o ústnu dutinu, ktorá zabráni rozvoju komplikácií a všetkých druhov zápalových procesov.
Použitie špeciálnych inhalátorov uľahčí stav, eliminuje podráždenie sliznice a zabezpečí zvlhčovací účinok.
V miestnosti, kde sa pacient zdržiava najčastejšie, sa odporúča inštalovať zvlhčovače vzduchu, ktoré vyzrážajú alebo odstránia prachové častice zo vzduchu..
Estetické pohodlie pri nosení tracheostómie je možné dosiahnuť nosením kravaty alebo nákrčníka, ľahkého šálu.

Prvýkrát po operácii nebude pacient schopný hovoriť. Do okamihu obnovenia funkcií pre komunikáciu alebo popisu stavu môžete použiť bežný poznámkový blok alebo smartphone.

K dispozícii sú tiež tracheostomické trubice so špeciálnym phonačným okienkom, ktoré umožňujú zvukovú reč, keď je výstup kanyly zatvorený, čím sa zvyšuje prúdenie vzduchu do hlasiviek..

Tracheostómia u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti: súčasný stav problému

Tracheostómia je jedným z najčastejšie vykonávaných chirurgických výkonov u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti o umelú pľúcnu ventiláciu (ALV)..

V ruskom zdravotníctve sa teraz vytvoril stereotyp, že umiestnenie tracheostomickej trubice je výsadou otorinolaryngológa, a to napriek skutočnosti, že príloha 1 k vyhláške Ministerstva zdravotníctva ZSSR z 21. júla 1988 č. 579 „O schválení kvalifikačných charakteristík lekárov špecialistov“ (k dispozícii pre nás Pokyny na zrušenie tohto príkazu sme v dokumentoch nenašli) tracheostómia a tracheotómia sú zahrnuté v zozname potrebných manipulácií, ktoré by mali mať lekári všetkých špecializácií chirurgického profilu, vrátane lekárov anestéziológov a resuscitátorov.

Rovnako ako predtým, najkontroverznejším problémom tracheostómie je optimálne načasovanie jej vykonania a dekanulácie pacientov. V tomto článku poskytujeme prehľad literatúry o téme epidemiológie, indikácií, optimálneho načasovania a výsledkov tracheostómie u pacientov, ktorí podstúpili mechanickú ventiláciu..

Napriek tomu, že v rozvinutých krajinách sa dáva prednosť perkutánnej dilatačnej technike tracheotómie, neobsahuje článok komparatívne údaje o intervenčných technikách, pretože v súčasnosti sa v našej krajine väčšina tracheostómií vykonáva otvorenou chirurgickou technikou..

Terminologické a historické aspekty tracheostómie

Na rozdiel od tracheostómie - chirurgického zákroku zameraného na vytvorenie dočasnej komunikácie medzi vonkajším prostredím a dolnými dýchacími cestami, ktorá sa vykonáva s akútnou nepriechodnosťou horných dýchacích ciest alebo asfyxiou, je tracheostómia operáciou, ktorej účelom je vytvoriť dlhý a niekedy trvalý odkaz.

Prvý spoľahlivý vedecký popis operácie sa datuje do roku 1546, keď A. M. Brasavola vykonal úspešnú tracheostómiu u pacienta s hypertrofiou palatinových mandlí, čo viedlo k upchatiu horných dýchacích ciest. Absolútny počet tracheostómií vykonaných u pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti k dnešnému dňu presahuje počet tracheotómií vykonaných pre akútnu obštrukciu horných dýchacích ciest..

Indikácie pre tracheostómiu

Hlavnými indikáciami pre tracheostómiu sú akútne respiračné zlyhania, pri ktorých sa predpokladá predĺžená mechanická ventilácia, „odstavenie od mechanickej ventilácie“, potreba častej sanitácie dolných dýchacích ciest, upchatie horných dýchacích ciest s potvrdeným poklesom saturácie krvi, nemožnosť intubácie a izolácia dolných dýchacích ciest po operácie na maxilofaciálnej oblasti, poranenia mozgu a neurologické choroby.

Najbežnejším z nich je akútne respiračné zlyhanie, ako aj traumatické a vaskulárne lézie mozgu sprevádzané potrebou dlhodobej mechanickej ventilácie. Obštrukcia horných dýchacích ciest je najvzácnejšou indikáciou tracheostómie..

Tracheostómia umožňuje vylúčiť poškodenie hrtana pri dlhodobej intubácii, vytvára pohodlie pre častú sanitáciu dolných dýchacích ciest. V porovnaní s translaryngeálnou intubáciou môže tracheostómia znížiť odpor počas mechanickej ventilácie. Dodatočnými výhodami tracheostómie sú ľahkosť debridementu hltana, skrátenie času zahájenia enterálnej výživy a mobilizácia pacienta a zníženie užívania sedatív..

Podľa zahraničných štúdií približne 10% pacientov na mechanickej ventilácii podstúpi tracheostómiu, napriek rutine tejto operácie a vyššie uvedeným výhodám však existujú rozpory týkajúce sa výberu pacientov, optimálnej techniky, načasovania intervencie a dekanulácie, ako aj následkov tracheostómie..

Jednou z komplikácií predĺženej intubácie je teda jizvová stenóza priedušnice a hrtanovej výstelky. Mechanizmy vývoja, úroveň stenózy a jej morfológia počas translaryngeálnej intubácie a intubácie prostredníctvom tracheostómie sa líšia. Predpokladá sa, že pri translaryngeálnej intubácii dôjde v 30% prípadov k stenóze priedušnice alebo hrtana v oblasti nafúknutej manžety v dôsledku jej tlaku na sliznicu priedušnice. V tomto prípade sa hlavný vývojový mechanizmus predpokladá ako zníženie prívodu krvi v tejto oblasti..

Pri tracheostómii dochádza k stenóze v oblasti pooperačnej rany v dôsledku rýchleho rastu granulačného tkaniva, poškodenia polkruhov priedušnice počas operácie a infekcie rany. Avšak podľa nášho názoru, vzhľadom na skutočnosť, že počas mechanickej ventilácie tracheostomickou trubicou je manžeta nafúknutá, dochádza pri vzniku stenózy aj k faktoru ischémie stien priedušnice..

Optimálne načasovanie tracheostómie

Napriek výhodám tracheostómie počas mechanickej ventilácie sú literárne údaje o optimálnom načasovaní jej implementácie stále kontroverzné..

V 80. rokoch minulého storočia sa v zahraničí nazývala skorá tracheostómia, ktorá sa vykonala do 21 dní od začiatku mechanickej ventilácie. Zároveň sa podľa vtedajšej otorinolaryngologickej literatúry odporúčalo vykonať tracheostómiu do 3 dní po translaryngeálnej intubácii. Tieto odporúčania boli zastarané a vychádzali zo skutočnosti, že vizuálne poškodenie tkanív hrtana sa formuje v období od 3 do 7 dní a zmena ventilačnej cesty vedie k ich úplnej obnove..

Ale táto situácia nastala skôr, ako sa začalo s používaním termoplastických endotracheálnych trubíc na intubáciu. Doteraz používané trubice boli vysoko traumatizujúce pre tkanivá hrtana a verilo sa, že riziko vzniku poškodenia hrtana pri predĺženej translaryngeálnej intubácii je vyššie ako riziko vzniku komplikácií po tracheostómii..

Vzhľadom na vývoj technológie a vývoj nových materiálov používaných pri výrobe endotracheálnych trubíc sa v súčasnosti v západnej Európe reviduje optimálne načasovanie tracheostómie pre pacientov na ventilačnej podpore. V roku 1989 odznelo na konferencii o konsenze o liečbe pacientov s mechanickou ventiláciou toto odporúčanie: „V súčasnosti nie je možné určiť optimálne trvanie translaryngeálnej intubácie. Klinický stav a vývoj komplikácií v konkrétnom prípade môžu určovať potrebu tracheostómie, ale neexistujú žiadne objektívne kritériá spoločné pre všetkých pacientov, ktoré by mohli slúžiť ako indikácia pre zmenu ventilačnej cesty z translaringálnej na transtracheálnu. ““.

Odvtedy prebehlo niekoľko rozsiahlych štúdií a metaanalýz. V súčasnej dobe sa vo väčšine štúdií skorá tracheostómia nazýva tracheostómia, ktorá sa vykoná do 3 až 10 dní od začiatku mechanickej ventilácie. Neskoré obdobia sa pohybujú od 7 do 14 dní, 14 až 28 dní alebo viac ako 28 dní..

V roku 2005 sa uskutočnil systematický prehľad a metaanalýza štyroch randomizovaných kontrolovaných štúdií zameraných na optimálne načasovanie tracheostómie u ventilovaných pacientov. Nezistil sa štatisticky významný rozdiel v miere úmrtnosti a výskyte pneumónie spojenej s ventilátorom (VAP); včasná tracheostómia však preukázala významné skrátenie trvania mechanickej ventilácie a doby pobytu pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti. Nevýhodou tejto metaanalýzy je, že štúdie nepoužívali jediný protokol riadenia pacienta, zatiaľ čo skupiny pacientov boli heterogénne (chirurgickí pacienti, pacienti s poranením mozgu, pacienti s popáleninami atď.).

V roku 2008 sa v Ontáriu uskutočnila štúdia, ktorej sa zúčastnilo 10927 pacientov, z ktorých 3758 podstúpilo včasnú tracheostómiu (menej ako 10 dní pri mechanickej ventilácii) a 7169 neskoro (viac ako 10 dní pri mechanickej ventilácii). Štatistická analýza ukázala, že došlo k miernemu poklesu 90-dennej a jednoročnej úmrtnosti v skupine s včasnou tracheostómiou.

V roku 2010 boli zverejnené výsledky multicentrickej randomizovanej štúdie. Hlavným cieľom štúdie bolo zistiť závislosť incidencie VAP od načasovania tracheostómie. Podľa štúdie by sa tracheostómia nemala robiť skôr ako 13 - 15 dní po translaryngeálnej intubácii.

2004 až 2011 Najväčšia otvorená multicentrická randomizovaná kontrolovaná štúdia bola vykonaná vo Veľkej Británii a zahŕňala 70 všeobecných jednotiek intenzívnej starostlivosti pre dospelých a 2 kardiotorakálne jednotky z 13 univerzít a 59 neuniverzitných nemocníc. Do štúdie bolo zaradených 909 pacientov, ktorí boli na jednotke intenzívnej starostlivosti, u ktorých ošetrujúci lekár plánoval poskytnúť podporu ventilácie najmenej počas ďalších 7 dní počas prvých 4 dní pobytu. Štúdia nezahŕňala pacientov, u ktorých bola preukázaná urgentná tracheostómia, ani pacientov, u ktorých bola z rôznych dôvodov kontraindikovaná. Zo štúdie boli tiež vylúčení pacienti s chronickými neurologickými ochoreniami, pretože všetci podstúpili včasnú tracheostómiu..

Je zaujímavé, že z pacientov v skupine „včasnej tracheostómie“ (4 dni po intubácii) podstúpilo podľa plánu operáciu 91,9% pacientov, zatiaľ čo v skupine s neskorou tracheostómiou (10 dní po intubácii) iba 45,5% pacientov. Mnoho pacientov v skupine s neskorou tracheostómiou bolo odstavených od mechanickej ventilácie bez tracheostómie. Nezistili sa štatisticky významné rozdiely v hodnotách 30-dennej úmrtnosti (30,8% „skoro“ oproti 31,5% „neskoro“), 2-ročnej úmrtnosti (51,0% „skoro“ oproti 53,7% „neskoro“) ). Nezistil sa ani štatisticky významný rozdiel v počte dní pobytu v nemocnici. Skorá tracheostómia bola spojená s významným obmedzením používania sedatív.

Autori dospeli k záveru, že tracheostómia vykonaná počas prvých 4 dní po prijatí na jednotku intenzívnej starostlivosti nesúvisí so zlepšením priemernej 30-dňovej miery prežitia alebo so žiadnym iným významným indikátorom. Štúdia tiež ukázala, že resuscitátori často nedokážu predpovedať, ktorí pacienti budú potrebovať dlhodobú podporu ventilácie..

Na záver hlavný autor štúdie dospel k záveru: „ak máte 100 pacientov, ktorí potrebujú tracheostómiu, potom skoré vykonanie skráti dobu sedácie v priemere o 2,4 dňa, urobíte však o 48 viac tracheostómií a získate ďalšie 3 komplikácie operácie., bez zmeny úmrtnosti a dĺžky pobytu na jednotke intenzívnej starostlivosti “.

Na základe výsledkov dvoch randomizovaných multicentrických štúdií (Taliansko, 2010; Veľká Británia, 2013), Cheung N.H. so spoluautormi dospeli k záveru, že pacient by mal podstúpiť translaryngeálnu ventiláciu 10 dní, potom by sa mal vyhodnotiť stav pacienta a prognóza potreby ďalšej dlhodobej podpory ventilácie.

Zároveň existujú skupiny pacientov, u ktorých je včasná tracheostómia absolútne indikovaná z dôvodu, že buď potrebujú nepodstatnú podporu dýchania alebo odstránenie z mechanickej ventilácie - ide o pacientov s akútnymi mozgovými príhodami, poraneniami mozgu alebo miechy. Pre tieto skupiny sa uskutočnili špeciálne štúdie, podľa ktorých by sa tracheostómia mala vykonať 7-8 dní po začiatku mechanickej ventilácie a účelom operácie je ochrana dýchacích ciest pred aspiráciou a uľahčenie manipulácií spojených s asanáciou tracheobronchiálneho stromu..

Komplikácie tracheostómie a metódy ich prevencie

Všetky komplikácie tracheostómie možno rozdeliť na intraoperačné, skoré pooperačné (menej ako 7 dní od dátumu operácie) a neskoré pooperačné (viac ako 7 dní od dátumu operácie). Podľa P. T. Engelsa a kol. Sú najčastejšími intraoperačnými komplikáciami pri otvorených chirurgických technikách paratracheálne zavedenie tracheotomickej trubice (až 10%) a v dôsledku toho vznik subkutánneho emfyzému a pneumomediastína..

Medzi včasnými pooperačnými komplikáciami sú najčastejšie krvácanie (až 80%), infekcia rany (až 63%), neúmyselná dekanulácia (až 15%) a tvorba podkožného emfyzému (až 11%). Medzi najčastejšie neskoré pooperačné komplikácie patrí tracheálna stenóza (až 63%), tvorba pretrvávajúcej tracheostómie po dekanulácii (až 54%), kozmetický defekt na prednej ploche krku (až 40%) a tracheomalácia (až 8%). Závažné komplikácie vo forme tracheoezofageálnej a tracheoarteriálnej fistuly sa vyskytujú v 1% prípadov.

Aby sa minimalizovalo riziko komplikácií, mala by sa otvorená tracheostómia vykonať na operačnej sále s príslušným vybavením (svetlo, aspirátor, elektrokauterizácia). Riziko vzniku komplikácií u pacientov na jednotkách intenzívnej starostlivosti je vyššie ako u iných skupín pacientov, pretože ich ochorenie má často viac orgánový charakter. Keď títo pacienti potrebujú tracheostómiu, sú prevezení na operačnú sálu..

Ďalšou dôležitou oblasťou prevencie komplikácií sú antiischemické opatrenia. Je známe, že keď tlak na tkanivo presiahne kapilárno-arteriálny tlak, ktorý sa rovná 20 - 30 mm Hg, dôjde k ischémii, po ktorej nasleduje zápal a nekróza. Infekcia postihnutej oblasti spôsobuje nekrózu sliznice, rast granulačného tkaniva, lýzu chrupavky, čo následne vedie k tvorbe jazvovej stenózy priedušnice, tracheomalácie a k rozvoju fistulóznych priechodov v orgánoch susediacich s priedušnicou..

Z tohto hľadiska sú v súčasnosti čoraz populárnejšie tracheostomické trubice vyrobené z polyvinylchloridu alebo silikónu s manžetami s veľkým objemom a nízkym tlakom. Optimálny tlak v manžete je 20 - 25 mm Hg, čo by sa malo určiť pomocou špeciálneho manometra. Preto je potrebné kontrolovať tlak v manžete pravidelným poklesom (s intervalom 1,5 - 2 hodiny), adekvátnym výberom veľkosti kanyly.

Pri vykonávaní tracheostómie je potrebné izolovať tracheálnu chrupavku od vonkajšieho prostredia pomocou kožno-tracheálnych chlopní. Všetky manipulácie s priedušnicou by sa mali vykonávať v súlade s asepsou. Výmenu tuby za sterilnú by ste mali vykonať minimálne každé dva dni. Antibakteriálne lieky by sa mali používať profylakticky, berúc do úvahy citlivosť mikroflóry na ne.

závery

Tracheostómiu by mali ovládať všetky lekárske špecializácie chirurgického profilu vrátane anestéziológov-resuscitátorov.

V súčasnosti neexistuje jediná vedecky podložená taktika riadenia pacientov na mechanickú ventiláciu. Prístup je štatisticky opodstatnený, pri ktorom resuscitátor stanovuje indikácie pre tracheostómiu 10 dní po začiatku mechanickej ventilácie na základe ďalšej prognózy pre pacienta. S predpokladaným predĺžením mechanickej ventilácie až na 21 dní od okamihu intubácie alebo viac by sa mala vykonať tracheostómia.

Mechanická ventilácia prostredníctvom tracheostómie má množstvo významných výhod, a to: vytvára pohodlie pre sanitáciu dolných dýchacích ciest a hltana, umožňuje znižovať odpor počas mechanickej ventilácie, skracuje čas na nástup enterálnej výživy a mobilizácie pacienta a znižuje použitie sedatív. Tracheostómia je však invazívna manipulácia so súvisiacimi operačnými rizikami, ktoré zvyšujú riziko vzniku jazievovej stenózy dolnej priedušnice..

Podľa najväčších moderných štúdií uskutočňovaných vo vyspelých krajinách nemá včasná tracheostómia oproti neskorému významné výhody. Potenciálny prínos tracheostómie nepresahuje riziko komplikácií z predĺženej translaringálnej intubácie za predpokladu, že sú dodržané pravidlá starostlivosti o pacienta pri mechanickej ventilácii (použitie moderných endotracheálnych trubíc vyrobených z termoplastických materiálov, kontrola tlaku v manžete najviac 25 mm Hg, posun trubice pozdĺž osi) priedušnica so striedajúcou sa úrovňou umiestnenia manžety, pravidelná sanitácia ústnej dutiny a hltana, antibakteriálna a protizápalová terapia).

Otvorená chirurgická tracheostómia by sa mala vykonať na operačnej sále. Pri vykonávaní tracheostómie sa musí vykonať tracheálny rez pod 1. polkrúžkom priedušnice a tracheálna chrupavka by mala byť izolovaná od vonkajšieho prostredia chlopňami kože a priedušnice, čo zníži riziko vzniku ich nekrózy a uľahčí výmenu tracheotomickej trubice v prípade neúmyselnej dekanulácie..

V. N. Kolesnikov, A. A. Khanamirov, S. P. Dashevsky,

Umiestnenie tracheostómie

Pod pojmom „tracheostómia“ sa operatívnym chirurgickým zákrokom rozumie chirurgický zákrok zavedením špeciálnej trubice do priedušnice. Na zaistenie dýchania pacienta je nevyhnutná tracheostómia. Postup sa vykonáva plánovane alebo núdzovo. V nemocnici Yusupov sa robí operácia onkologického pacienta.

Na onkologickej klinike sa tracheostómia vykonáva ako predoperačná príprava alebo paliatívna chirurgia u neoperovateľných pacientov. Všetky zložité prípady zavedenia tracheostómie do nádorov ORL sa prejednávajú na zasadnutí odbornej rady za účasti profesorov a lekárov najvyššej kategórie. Lekári kolektívne rozhodujú o metóde tracheostómie a manažmente pacienta.

Príčiny zlyhania dýchania

U pacientov s novotvarmi hlavy a krku sa môžu poruchy dýchania vyvinúť z nasledujúcich dôvodov:

stenóza priedušnice a hrtana s nádorom štítnej žľazy, hrtana alebo hltana;
zúženie hrtana v dôsledku edému jeho stien počas radiačnej terapie rakoviny hrtana a hrtana;
zúženie lúmenu hrtana počas nádorových procesov umiestnených mimo orgánu a počas chirurgického zákroku na krku, po ktorom sa vyvíja ochrnutie dolných hrtanových nervov;
opuch hltana po chirurgických zákrokoch v oblasti orofaryngu a koreňa jazyka.

Pri bronchiálnej astme je nevyhnutná tracheostómia na opakované odstránenie sekrécie ich bronchiálnych lúmenov. Niekedy sa na mechanickú ventiláciu u pacientov s bronchiálnou astmou (basa) používa tracheostómia. Ak sa pri použití intubačnej anestézie nemá príležitosť intubácia prirodzenými dýchacími cestami, vykoná sa tracheostómia. Tracheostómia mŕtvice sa používa na odstránenie sekrétov z bronchiálneho stromu.

indikácia

Hlavné indikácie pre tracheostómiu sú:

akútna stenóza hrtana v dôsledku vniknutia cudzích telies, chemických a tepelných popálenín, so zhubnými novotvarmi, záškrtom, falošnými záďami, epiglotitídou, bilaterálnou paralýzou hlasiviek;
zhoršená drenážna funkcia tracheobronchiálneho stromu u pacientov so závažným traumatickým poranením mozgu, mozgovou príhodou, mozgovým nádorom, so zhoršenou kostrou hrudníka, s masívnym zápalom pľúc, ako aj u pacientov v kóme so zhoršeným kašľom a hltanovými reflexmi, reflexmi alebo dlhodobým astmatickým stavom;
bulbárna poliomyelitída, poranenie miechy v krčnej oblasti, polyradikuloneuritída a neuroinfekcie (besnota, botulizmus, tetanus) a ťažká myasthenia gravis..

Účelom tracheostómie je zlepšenie stavu pacienta alebo zabránenie možným komplikáciám.

Typy tracheostómie

Existujú nasledujúce typy tracheostómie:

konikotómia (minitracheostómia);
kužeľové-cricotomy;
perkutánne (punkcia);
tracheostómia (štandardná technika);
perkutánna dilatovaná tracheostómia.

V závislosti od vykonanej disekcie vo vzťahu k úžine štítnej žľazy sa rozlišuje horná, stredná a dolná tracheostómia. Pri hornej tracheostómii sa nad priehlavkom prereže niekoľko tracheálnych krúžkov. Operácia sa zvyčajne vykonáva u dospelých. Stredná tracheostómia sa vykonáva otvorením priedušnice pod priehlavkom. Robí sa to, ak je v priehlavku novotvar, ktorý neumožňuje vykonať iné typy chirurgických zákrokov. Horná tracheostómia spočíva v tom, že sa tracheálny krúžok prerezáva pod šípom štítnej žľazy. Tento postup sa častejšie vykonáva u detí..

Technika vykonávania

Umiestnenie tracheostómie sa vykonáva pomocou súpravy nástrojov na tracheostómiu. Zahŕňa všeobecnú chirurgickú súpravu (skalpely, háčiky, pinzety, hemostatické svorky) a špeciálne nástroje (ostrý jednozubý háčik Chassenyak, tupý jednolistý háčik Kocher v tvare písmena L, trusov dilatátor a tracheostomické kanyly).

Tracheostómia sa vykonáva v lokálnej anestézii alebo endobronchiálnej anestézii. Pri poskytovaní urgentnej pomoci je možné zákrok vykonať bez anestézie. Pri vykonávaní hornej tracheostómie sa striktne pozdĺž stredovej čiary urobí vertikálny rez dlhý 6 - 7 cm. Koža, podkožie a povrchová fascia krku sú rezané uprostred štítnej chrupavky. Pri vykonávaní priečnej tracheostómie sa urobí rez na úrovni cricoidnej chrupavky.

Potom chirurg rozoberie bielu čiaru krku, intra-cervikálnu fasciu. Šírka štítnej žľazy ju oddeľuje od priedušnice a tlačí ju smerom dole. Potom hrtan zafixuje háčikom s jedným zubom a rozoberie chrupavku hrtana. Potom sa do priedušnice vloží trubica a skontroluje sa jej priechodnosť. Fascia je pevne prišitá okolo trubice a riedko prišitá do kože. Operujúca sestra zafixuje hadičku okolo krku obväzom. Pri vykonávaní dolnej tracheostómie sú fázy operácie rovnaké. Rozdiel medzi týmto typom operácie a predchádzajúcou je miesto rezu. Vykonáva sa medzi štvrtým a piatym chrupavkovým krúžkom priedušnice..

Špeciálnym typom tracheostómie je tracheocentéza - perkutánna punkčná tracheostómia. Vyrába sa hrubou chirurgickou ihlou pozdĺž stredovej čiary krku pod štítnou chrupavkou. Anesteziológ vykonáva perkutánnu mikrotracheostómiu pri posteli pacienta. Zákrok nevyžaduje presun pacienta na operačnú sálu.

Perkutánna tracheostómia má oproti tradičnej technike nasledujúce výhody:

jednoduchá technika vykonávania;
vykonáva sa v lokálnej anestézii;
nesprevádzané poškodením ciev;
nízke riziko vzniku infekčných komplikácií;
minimálny výskyt stenózy po zákroku.

Malý a upravený otvor po rozšírenej tracheostómii je uzavretý menej hrubou jazvou. Keď sa vykonáva tracheostómia, protokol o operácii sa zaznamená do špeciálneho denníka..

účinky

Včasné komplikácie sa môžu vyskytnúť po tracheostómii:

krvácajúca;
podkožný emfyzém;
erozívna tracheitída s tvorbou kôr, ktoré upchávajú lúmen tracheostomickej trubice počas kašľa;
tracheoezofageálna fistula;
tracheostomická infekcia;
ponorenie priedušnice do rany.

Medzi neskoré komplikácie tracheostómie patrí zúženie hrtana, zmeny hlasu, zúženie a dekubity hrtana, hrubé zjazvenie kože v oblasti stómie. Pri dlhodobom tlaku na steny hrtana môže dôjsť k ischemickej nekróze. V mieste tlaku manžety sa môže vytvoriť tracheitída.

Starostlivosť o tracheostómiu

Starostlivosť o tracheostómiu spočíva v odstránení hlienu z trubice a zaistení dobrého stavu pokožky trubice. Procedúra sa vykonáva 2-3 krát denne. Na to sestra pripraví:

roztok furacilínu 1: 5 000;
zinková masť alebo pasta Lassar;
2 a 4% roztok hydrogenuhličitanu sodného;
sterilný rastlinný olej alebo vazelína;
sterilné bavlnené guľôčky a gázové obrúsky;
sterilný tracheobronchiálny katéter, kliešte, špachtle a nožnice;
2 koxe v tvare obličky;
Janetina striekačka alebo elektrické odsávanie.

Aby sa po operácii zabránilo upchatiu trubice v hrdle hlienom, každé 2 až 3 hodiny sa do nej nalievajú 2-3 kvapky 4% roztoku hydrogenuhličitanu sodného alebo sterilného oleja. Kanyla sa vyberie z trubice 2 - 3 krát denne, vyčistí, ošetrí sa, naolejuje sa olejom a znovu sa vloží do vonkajšej trubice. Ak pacient s dýchacou trubicou v krku nemôže dobre vyčistiť hrdlo, potom sa obsah priedušnice pravidelne odsáva. V prípade, že sa do tracheostómie dostane cudzie teleso, je odstránené. Aby sa zabránilo macerácii kože okolo tracheostómie, pokožka sa ošetrí bez odstránenia tuby. Pacientom podstupujúcim tracheostómiu je personál yusupovskej nemocnice opatrovaný a kŕmený.

Odstránenie tracheostómie (tracheostomická trubica) sa vykonáva po zablokovaní horných dýchacích ciest. Po vybratí kanyly sa tracheostómia vo väčšine prípadov sama uzavrie. Po laryngektómii (odstránení priedušnice) zostáva tracheostomická trubica po zvyšok vášho života.

Tracheostómia sa niekedy chirurgicky uzavrie. Kde je možné vykonať operáciu uzavretia tracheostómie? Tento postup vykonávajú lekári nemocnice Yusupov. Nechajte si poradiť telefonicky. Kontaktné centrum funguje nepretržite 7 dní v týždni.

tracheostomy

Tracheostómia je jedným z najčastejšie vykonávaných zákrokov na jednotke intenzívnej starostlivosti a zahŕňa chirurgické vytvorenie vonkajšieho otvoru v stene priedušnice na zabezpečenie stability dýchacích ciest. Obvykle sa tracheostomický kanál udržiava otvorený zavedením tracheostomickej trubice s kanylou alebo bez nej. Veľkosť a typ kanyly bude závisieť od neurologického a respiračného poškodenia.

Názory na to, ktorý výraz pre tento zákrok - tracheotómia alebo tracheostómia - sú správny, sa rôznia; bude sa tu používať termín tracheostómia a v modernej literatúre a klinickej praxi sa najčastejšie vyskytuje.

Chirurgická tracheostómia aj perkutánna dilatovaná tracheostómia (PDT) sa vykonávajú u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti s obštrukciou horných dýchacích ciest alebo s predĺženou endotracheálnou intubáciou priedušnice, aby sa uľahčila starostlivosť o dýchacie cesty pri dlhodobej ventilácii, zlepšil sa komfort pacienta (komunikácia a klírens dýchacích ciest) a zlepšila sa ochrana dýchacích ciest. cesty a zníženie odporu dýchania (pre rýchlejšie odstavenie od mechanickej ventilácie).

indikácia

Prístup do dýchacích ciest na liečenie obštrukcie horných dýchacích ciest alebo mechanickú ventiláciu je možné zabezpečiť buď orotracheálnou intubáciou alebo tracheostómiou - zavedením tracheostomickej trubice. Počas ventilácie počas celkovej anestézie alebo epizód akútnej respiračnej tiesne sú pacienti zvyčajne ventilovaní pomocou orotracheálnej trubice, ktorú je možné ľahko a rýchlo zaviesť do horných dýchacích ciest. Použitie orotracheálnej intubácie minimalizuje akútne včasné komplikácie (napr. Krvácanie, poškodenie nervov a zadnej steny priedušnice) a neskoré komplikácie (napr. Infekcia rany a tracheálna stenóza), ktoré sa môžu vyvinúť po zavedení tracheostomickej trubice..

Prezentácia perkutánnej dilatovanej tracheostómie Ciaglia v roku 1985 ako alternatívy k chirurgickej tracheostómii vyvolala záujem o indikácie jej použitia. Perkutánna dilatovaná tracheostómia bola pôvodne obmedzená na pacientov s viacerými rizikovými faktormi a priaznivou anatómiou krku. Avšak pri širšom použití sa indikácie rozšírili a chirurgické zákroky vo veľkej miere nahradila perkutánna dilatovaná tracheostómia. Za posledné desaťročie sa zvýšilo použitie perkutánne rozšírenej tracheostómie, rovnako ako použitie tracheostómie na predĺženú ventiláciu alebo na liečbu obštrukcie horných dýchacích ciest sekundárne po úraze tváre a krku alebo po chirurgickom zákroku..

Posledné štúdie hodnotili vplyv tracheostómie na dlhodobé výsledky. Frutos-Vivar a kol. Preukázali, že tracheostómia bola nezávisle spojená s prežitím na jednotke intenzívnej starostlivosti. Napriek tomu, že úmrtnosť v nemocniciach bola podobná u pacientov s tracheostómiou a bez nej, bol významný rozdiel v tom, kde boli pacienti prepustení z nemocnice. Doma sa úmrtnosť zdvojnásobila u pacientov, ktorí vyžadovali tracheostómiu.

Mnoho pacientov s tracheostómiou navyše vyžaduje vybavenie dlhodobej starostlivosti. Z dôvodu invazívnosti a rizika zákroku by sa o tracheostómii malo uvažovať iba vtedy, ak sa predpokladá doba mechanickej ventilácie..

výhody

Európske štúdie skúmajúce použitie tracheostómie u kriticky chorých pacientov preukázali heterogenitu techniky, času, skúseností operátora a prostredia. Tracheostómia ponúka mnoho klinických výhod pre pacientov s dýchacími ťažkosťami alebo pre tých, ktorí si kvôli neurologickým deficitom vyžadujú dlhodobú mechanickú ventiláciu alebo ochranu dýchacích ciest. V porovnaní s orotracheálnou tracheálnou intubáciou bezpečnosť kotvenia, ktorú poskytuje tracheostomická trubica, znižuje riziko dislokácie a možnosť náhodnej extubácie, ktorá sa pri ventilovaných pacientoch môže stať naliehavou situáciou..

Navyše, keďže sa vnútorná kanyla nedotýka počas pohybu krku a hlavy, pravdepodobnosť poranenia v dôsledku sedimentácie trachey alebo poranenia hrtana je nízka..

Okrem uľahčenia odtoku sekrétov dýchacích ciest a uľahčenia hygieny dýchacích ciest a hygieny ústnej dutiny zvyšuje tracheostómia pohodlie pacienta uľahčením komunikácie s členmi rodiny a zdravotnými sestrami a znížením preťaženia hrtana a bolesti pri prehĺtaní. Pacienti môžu byť mobilizovaní skôr a ľahšie, s rýchlym návratom k perorálnemu príjmu potravy, zníženou dobou státia nasogastrickej sondy a zníženým rizikom tvorby tracheoezofageálnej fistuly..

Použitie tracheostomickej trubice môže pomôcť pri odstavení od mechanickej ventilácie, pretože priamy prístup do priedušnice (s väčším vnútorným priemerom pri prístupe do dýchacích ciest cez hrtan) a kratšia dĺžka a žiadne viacnásobné ohyby dohromady neznižujú odpor proti prúdeniu plynu. Okrem toho tiež podporuje rýchlejšie obnovenie spontánneho dýchania so zníženým používaním sedatív, menej dní mechanickej ventilácie, kratšie pobyty na JIS a menšie využitie zdrojov. Aj keď perkutánna dilatovaná tracheostómia naďalej získava akceptáciu ako metóda voľby, nepreukázalo sa, že by jedna metóda bola lepšia ako druhá vo všetkých klinických situáciách. Okrem toho má perkutánna dilatovaná tracheostómia strmú krivku učenia sa a vyžaduje znalosť procedurálnych schopností a rozsiahle skúsenosti..

Komplikácie tracheostómie

Komplikácie vyplývajúce z procedúry tracheostómie, v závislosti od časového obdobia medzi zákrokom a nástupom príznakov, možno klasifikovať ako:

intraoperačnej,
pooperačné (skoré a neskoré komplikácie).

Frekvencia a závažnosť komplikácií závisia od techniky tracheostómie, skúseností chirurga, anatómie pacienta a patofyziologických faktorov súvisiacich so stupňom orgánovej dysfunkcie, najmä respiračnými poruchami a nedostatkom koagulácie..

Medzi komplikácie súvisiace s zákrokom patrí desaturácia alebo ťažkosti s zavedením kanyly v dôsledku akútneho upchatia tracheostomickej trubice (zvyčajne v dôsledku krvnej zrazeniny alebo sliznice) alebo umiestnenia trubice do nesprávneho kanála. Medzi ďalšie včasné komplikácie patrí krvácanie, ktoré je možné regulovať lokálnym tlakom alebo si môže vyžadovať zásah (v niektorých prípadoch od perkutánnej dilatovanej tracheostómie po inú dilatačnú techniku alebo chirurgický zákrok) alebo desaturáciu v dôsledku podkožného emfyzému so zjavným pneumotoraxom alebo bez neho. Pacienti so závažným krvácaním by mali podstúpiť bronchoskopiu, ak existuje podozrenie na tracheoezofageálnu fistulu, ale táto komplikácia je zvyčajne neskoro po zavedení kanyly..

Medzi bežné nežiaduce udalosti v bezprostrednom a neskorom pooperačnom období patrí mierne krvácanie kontrolované miestnym tlakom, náhodné odstránenie a premiestnenie kanyly (odstránené tracheálne trubice musia byť do 7 dní nahradené trubičkou rovnakého priemeru alebo menej) a obštrukcia dýchacích ciest. v dôsledku tvorby granulómov alebo infekcie alebo zápalu stómie.

Početné nekontrolované série prípadov hlásili komplikácie perkutánnej dilatovanej tracheostómie, existuje však iba niekoľko prospektívnych komparatívnych štúdií komplikácií spojených s perkutánnou dilatovanou tracheostómiou a chirurgickou tracheostómiou alebo v skupinách rôznych techník perkutánnej dilatovanej tracheostómie. Metaanalýza, ktorú vypracovali Freeman a kol., Ukázala, že v porovnaní s chirurgickou tracheostómiou boli Ciaglia a Grigg spojené s nižším výskytom krvácania zo stómie, infekcií a pooperačných komplikácií. V randomizovanej, dvojito zaslepenej následnej štúdii porovnávajúcej výsledky a skoré a dlhodobé komplikácie perkutánnej translaryngeálnej tracheostómie (TLT) a chirurgickej tracheostómie Antonelli et al. baktérie horných dýchacích ciest a podobné dlhodobé účinky (fyzické a emočné) medzi týmito dvoma postupmi.

Chirurgická tracheostómia verzus perkutánne dilatovaná tracheostómia

Techniky tracheostómie sa vyvíjajú a zdokonaľujú. Na minimalizáciu rizika a zjednodušenie postupu boli vyvinuté rôzne zariadenia na perkutánnu dilatovanú tracheostómiu. Skúsenosti operátora a závažnosť pacienta v každom prípade ovplyvňujú výber techniky. K dispozícii sú dve hlavné metódy tracheostómie: perkutánna dilatovaná tracheostómia a chirurgická tracheostómia. Výber metódy, ktorá sa má v danej situácii použiť, závisí od dostupných zdrojov, skúseností operátora a faktorov pacienta..

Chirurgická tracheostómia

Chirurgická tracheostómia sa zvyčajne vykonáva v prostredí lôžka na JIS. Napriek veľkým ťažkostiam v dôsledku neoptimálneho osvetlenia, aspirácie, sterility a kauterizácie sa pri tracheostómii pri posteli vyhýba nutnosti transportu pacienta na operačnú sálu, čo z nej robí ideálnu voľbu pre kriticky chorých pacientov. Alternatívne ho možno vykonať na operačnej sále pred operáciou krku alebo hlavy. Aj keď sa perkutánna dilatovaná tracheostómia stala liečbou voľby u pacientov podrobujúcich sa elektívnej tracheostómii, chirurgická tracheostómia zostáva liečbou voľby u vybraných kriticky chorých pacientov so skreslenou anatómiou krku, anamnézou predchádzajúcej operácie krku, anamnézou cervikálneho ožarovania a nedávnou traumou maxilofaciálnej oblasti alebo krku., chorobná obezita, sťažené dýchacie cesty alebo zistená koagulopatia.

Podiel pacientov, ktorí dostávajú perkutánne dilatovanú tracheostómiu alebo chirurgickú tracheostómiu, sa líši podľa praxe. Chirurgická tracheostómia sa často vykonáva na jednotkách intenzívnej starostlivosti, kde chirurgovia vedú pacientov; perkutánna dilatovaná tracheostómia sa uprednostňuje na jednotkách intenzívnej starostlivosti, kde sú pacientmi vedení poskytovatelia intenzívnej starostlivosti, zatiaľ čo obe techniky sú akceptované na terapeutických a chirurgických jednotkách intenzívnej starostlivosti.

Perkutánna dilatovaná tracheostómia

Pretože túto techniku prvýkrát opísal Ciaglia (použitie sprievodcu), boli vyvinuté nové techniky kombináciou viacnásobnej dilatácie s perkutánnou nefrostómiou a možnosťou vaskulárneho prístupu, ktorú opísal Seldinger v roku 1953. V roku 1990 Griggs popísal techniku Guidewire Dilatation Forceps (DGPP) (Portex Limited, Heath, Kent, Spojené kráľovstvo), vylepšenie metódy Rapitrach, pri ktorej sa kliešte zaviedli pozdĺž vodiaceho drôtu a rozšírili sa na veľkosť rezu kože, aby sa priedušnica rozšírila..

Dilatačné kliešte na vodiaci drôt (Portex Limited, Heath, Kent, Spojené kráľovstvo). Obsluha ukazuje dilatačné kliešte

Technika postupnej viacnásobnej dilatácie Ciaglia (MDT) bola revidovaná v roku 1999 so zmenou na jediný hydrofilne potiahnutý kónický dilatátor (OCDT). Táto technika umožňuje úplnú dilatáciu pretracheálnych tkanív v jednom kroku - táto technika je známa ako Blue Rhino (CookCritical Sage, Bloomington, Indiana, USA). V roku 1997 Fantoni opísal translaryngeálnu metódu (Mallinckrodt, Mirandola, Taliansko), ktorá nevyžaduje vonkajší tlak na tracheálne tkanivo a pri ktorej sa dilatátor posúva z vnútornej strany smerom von k stene trachey. V roku 2005 bolo vyvinuté zariadenie skrutkového typu na vytvorenie tracheálnej stómie (rotačná dilatačná technika), ktoré je užitočné v prípadoch, keď sa prieduška stratí z lúmenu priedušnice a minimalizuje riziko poškodenia zadnej steny priedušnice (metóda PercTwist, Rvisch GmbH, Kernen, Nemecko)..

V roku 2008 bol zavedený systém Blue Dolphin Ciaglia (metóda balónikovej dilatovanej tracheostómie). Je to najnovšia technika vyvinutá na príklade Fogartyho balónikového embolektomického katétra používaného vo vaskulárnej chirurgii. Toto zariadenie primárne vytvára kruhovú silu na rozšírenie tracheostómie v jednostupňovej dilatácii, minimalizáciu krvácania a poškodenie tracheálneho krúžku pri dosiahnutí dobrých kozmetických výsledkov z následnej dekanulácie.

Úspech perkutánnej dilatovanej tracheostómie závisí od skúseností špecialistov na JIS alebo chirurgov v prostredí JIS (zmiešané terapeutické a chirurgické, izolované terapeutické alebo chirurgické). Okrem toho dostupnosť rôznych spôsobov by mala lekárom umožniť optimalizovať postup v obzvlášť náročných klinických situáciách, ako je obezita, neurotrauma alebo vaskulárne anomálie s vysokým rizikom krvácania, čo v konečnom dôsledku minimalizuje komplikácie a umožňuje lekárom zvoliť si metódu, v ktorej sa cítia najpríjemnejšie..

Ultrazvuk pri predoperačnom vyšetrení krku pred vykonaním perkutánnej dilatovanej tracheostómie alebo chirurgickej tracheostómie

Systematický prehľad a metaanalýza perkutánnej dilatovanej tracheostómie u kriticky chorých pacientov nedávno skúmali výhody perkutánnej dilatovanej tracheostómie oproti chirurgickej tracheostómii pri veľkých a menších komplikáciách počas zákroku. Prehľad zahŕňal 13 randomizovaných klinických štúdií publikovaných za posledných 10 rokov o tracheostómii na pozadí terapeutickej, neurologickej a chirurgickej JIS. Výsledky demonštrujú rovnocennosť všetkých techník vo výskyte vedľajších účinkov a miere úspešnosti zákroku. Výnimkou bola translaryngeálna tracheostómia, ktorá bola spojená so závažnejšími komplikáciami a častejšou potrebou prechodu na inú techniku tracheostómie..

Načasovanie tracheostómie

Staršie pokyny odporúčajú tracheostómiu po 3 týždňoch endotracheálnej intubácie, pokiaľ k extubácii nedôjde do 21 dní. Stanovenie a predpovedanie potreby dlhodobej mechanickej ventilácie pľúc napriek tomu predstavuje vážny metodický problém. S výnimkou urgentných postupov zostáva načasovanie tracheostómie u pacientov vyžadujúcich predĺženú ventiláciu kontroverzné. Skutočným problémom, ktorý zostáva kontroverzný, je spôsob merania účinnosti včasnej tracheostómie a jej vplyvu na výsledok..

Metaanalýza publikovaná v roku 2005 uviedla, že skorá tracheostómia skracuje mechanickú ventiláciu a zostáva na jednotke intenzívnej starostlivosti. Vo svojej štúdii s 1 044 pacientmi Fei Wang a kol. Navrhli, že načasovanie tracheostómie významne nezmenilo hlavné klinické výsledky u kriticky chorých pacientov. Talianske a francúzske randomizované klinické štúdie, ktoré publikovali Terragni a Trouillet, hodnotili prínosy a riziká tracheostómie a včasné odhalenie pacientov vyžadujúcich predĺženú mechanickú ventiláciu. Obe štúdie zahŕňali kandidátov na tracheostómiu. V prvej štúdii sa zlepšila funkcia dýchania u významného počtu pacientov (43,3%) randomizovaných do skupiny s neskorou tracheostómii, takže tracheostómia už nebola potrebná. Podobne vo francúzskej štúdii iba 27% skupiny s dlhodobou mechanickou ventiláciou podstúpilo neskorú tracheostómiu..

Randomizovaná štúdia TgasMan (Veľká Británia) analyzovala skoré a neskoré prežitie tracheostómie a potvrdila výsledky predchádzajúcich štúdií. V ranej skupine podstúpilo tracheostómiu 91,9% zahrnutých pacientov, zatiaľ čo v skupine s neskorou tracheostómiu tracheostómiu podstúpilo iba 44,9% pacientov. Medzi týmito dvoma skupinami sa nezistil žiadny významný rozdiel v úmrtnosti alebo iných závažných sekundárnych výsledkoch..

Tieto výsledky by preto mali presvedčiť lekárov, že rutinná včasná tracheostómia nemusí nevyhnutne znižovať výskyt pneumónie spojenej s ventilátorom, pobytu v nemocnici alebo úmrtnosti. Všeobecne by sa tracheostómia nemala robiť skôr ako 13-15 dní po orotracheálnej intubácii..

Vybraným pacientom s neurologickým poranením môže prospieť predĺžená intubácia kvôli ich obmedzenej schopnosti evakuovať spút. Predĺžená intubácia pre traumatické poranenie mozgu je však spojená s vysokým výskytom zápalu pľúc. Na druhej strane skorá tracheostómia po úraze skracuje dĺžku pobytu na JIS, počet dní mechanickej ventilácie a výskyt pneumónie spojenej s ventilátorom. Pre pacientov s infratentoriálnymi léziami navrhli Qureshi a kol. Včasnú tracheostómiu u pacientov s akútnym poranením mozgu kvôli nízkej miere úspešnej extubácie v tejto populácii. Aj keď skorá tracheostómia u vybraných neurologických pacientov môže skrátiť pobyt na JIS a pľúcne komplikácie, prvých 7-10 dní po akútnom poranení mozgu sa zhoduje s najvyšším výskytom intrakraniálnej hypertenzie. Preto je potrebné u týchto pacientov zvážiť vhodné načasovanie tracheostómie oproti riziku závažnej intrakraniálnej hypertenzie..

Tracheostómia a bezpečnosť

Tracheostómiu dospelých je možné vykonať na operačnej sále alebo v prostredí lôžka na JIS. Na zvýšenie bezpečnosti perkutánnej rozšírenej tracheostómie v rôznych scenároch na potvrdenie tracheálnej punkcie sa navrhujú tieto postupy:

ultrazvuk (ultrazvuk) na hodnotenie krku pred operáciou alebo pred operáciou na sledovanie postupu ihly cez priedušnicu;
bronchoskopické pozorovanie počas procedúry, ktoré čoraz viac využívajú lekári intenzívnej starostlivosti.

Perkutánna dilatovaná tracheostómia je bezpečný a ľahký zákrok, ktorý môžu vykonávať skúsení intenzívni lekári v podmienkach postele aj v zložitých situáciách s plnou technickou podporou na minimalizáciu komplikácií. U vybraných pacientov (napr. S narušenou anatómiou krku alebo s anamnézou predchádzajúcej operácie krku) by mal byť preškolený chirurg so skúsenosťami s tradičnou otvorenou tracheostómiou, aj keď je tím dobre vyškolený v perkutánnej rozšírenej tracheostómii..

bronchoskopia

Bezpečnosť počas perkutánnej rozšírenej tracheostómie sa dá zvýšiť pomocou bronchoskopickej podpory, aby sa znížila miera komplikácií. Niektorí autori odporúčajú pri vykonávaní perkutánnej dilatovanej tracheostómie použitie bronchoskopie, pretože bronchoskopia poskytuje priamu vizualizáciu dýchacích ciest po zavedení tracheostomickej trubice. V literatúre však neexistuje jednoznačná zhoda o jeho použití. Najnovšia štúdia porovnávajúca bezpečnosť a účinnosť perkutánnej dilatovanej tracheostómie s bronchoskopickou kontrolou a bez nej nezistila žiadny rozdiel v čase tracheostómie, prežití, počte dní bez mechanickej ventilácie, dĺžke pobytu na JIS alebo v celkovej dĺžke pobytu v nemocnici u dvoch skupín pacientov s traumou. Rozdiel v komplikáciách nebol štatisticky významný, ale medzi pacientmi, ktorí podstúpili perkutánnu dilatovanú tracheostómiu bez bronchoskopickej podpory, bola signifikantná miera konverzie na chirurgickú tracheostómiu..

Preukázalo sa, že intraoperačná bronchoskopická kontrola zmierňuje komplikácie spojené s tracheostómiou. Bronchoskopické vedenie môže zvýšiť bezpečnosť a účinnosť monitorovaním miesta vpichu do trachey, dilatačnými postupmi (zabránenie poškodeniu zadnej steny priedušnice a vizualizácia prechodu cez medzikruhovú membránu bez poškodenia tracheálnych krúžkov), zavedením tracheálnej kanyly a postprocesným vedením na identifikáciu intratracheálnych poranení a potvrdenie správneho umiestnenia trubice..

Na konci procedúry perkutánnej dilatovanej tracheostómie sa poloha kanyly v priedušnici potvrdí bronchoskopiou.

Ultrazvuk a perkutánne rozšírená tracheostómia

V niektorých prípadoch však môže tracheostómia dokonca aj pri endoskopickom vedení z vlákien viesť k závažným komplikáciám v dôsledku prepichnutia žilových alebo arteriálnych ciev u pacientov so zhoršenou vaskulárnou anatómiou. Patton a kol. Hodnotili incidenciu a následky krvácavých epizód ako komplikácií perkutánnej rozšírenej tracheostómie. Zistili, že varianty venóznej (dolná žila štítnej žľazy) a arteriálnej anatómie (nespárovaná artéria štítnej žľazy) viedli k silnému krvácaniu, ktoré si pred vykonaním perkutánnej rozšírenej tracheostómie vyžadovalo diagnostické ultrazvukové a / alebo röntgenové vyšetrenie..

Prítomnosť abnormálnej vetvy nemenovanej artérie pred priedušnicou susediacou s oblasťou postupu pri tracheostómii sa dá zistiť klinickým vyšetrením (pulzujúci výčnelok na spodnej časti krku), môže však byť užitočné ďalšie ultrazvukové vyšetrenie na potvrdenie zložitosti postupu pri tracheostómii, ktoré môže byť v niektorých prípadoch základom pre prechod na chirurgický otvorený postup.

Používanie ultrazvuku v oblasti prednej časti krku môže byť platnou a nákladovo efektívnou metódou na zlepšenie predoperačného vyšetrenia a identifikáciu potenciálnych komplikácií krvácania počas zákroku..
(A) Sagitálny ultrazvukový obraz zobrazujúci horné štyri tracheálne krúžky.
(B) Priečny ultrazvukový obraz zobrazujúci prednú tracheálnu stenu, tracheálny tieň a štítnu žľazu.
(C) Axiálny pohľad na priedušnicu a okolité štruktúry znázorňujúci vaskulárne štruktúry (štítne žľazy)

Ultrazvuk nemôže nahradiť bronchoskopiu. Môže však pomôcť identifikovať potenciálne komplikácie krvácania vyšetrením prednej časti krku. V nedávnej štúdii Rajajee et al. Referovali o perkutánnej dilatovanej tracheostómii pod vedením USA u skupiny pacientov s akútnym poranením mozgu, morbídnou obezitou alebo vyžadujúcich bezpečnosť krčnej chrbtice. Perkutánne dilatovaná tracheostómia pod vedením USA bola vo všetkých prípadoch úspešná.

Aj keď je tracheostómia navádzaná USA sľubná, žiadna randomizovaná klinická štúdia neporovnávala bezpečnosť alebo účinnosť perkutánnej dilatovanej tracheostómie navádzanej USA pred zákrokom alebo v reálnom čase počas zákroku so súčasným štandardom starostlivosti. Údaje z prieskumu naznačujú použitie predtracheostomického ultrazvuku na prevenciu vaskulárnych komplikácií, ale na posúdenie jeho bezpečnosti a účinnosti oproti konvenčným technikám založeným na orientačných bodoch sú potrebné prospektívne randomizované klinické štúdie..

Tracheostomický tréning

Perkutánna dilatovaná tracheostómia má strmú krivku učenia. Výcvik perkutánnej rozšírenej tracheostómie sa z etických alebo ekonomických dôvodov zvyčajne vykonáva na figurínach alebo zvieracích modeloch. Prasa ako model predstavuje realistickejšie prostredie. Taliansky tím skúmal účinnosť modelu ošípaných pri poskytovaní zručností potrebných pre úspešnú perkutánnu dilatovanú tracheostómiu. Model sa skladá z hrtana a priedušnice bez tkanív obklopujúcich hrtan a priedušnicu. Výsledný blok tkaniva sa potom umiestni na substrát pokrytý špongiou a zabalí sa do plastového obalu (simulujúceho kožu) pred umiestnením do krku figuríny..

Kľúčové body

Štúdie o použití tracheostómie demonštrujú heterogenitu postupov, načasovania, skúseností umelca a postupu pri perkutánnej dilatovanej tracheostómii (PDT)..
PDT si získava uznanie ako metóda voľby, aj keď výhody konkrétnej metódy neboli preukázané..
PDT je komplikovaný postup, má strmú krivku učenia sa a vyžaduje odborné znalosti a veľa skúseností.
PDT sa stala liečbou voľby u pacientov podrobujúcich sa elektívnej tracheostómii. Chirurgická tracheostómia však zostáva liečbou voľby u mnohých kriticky chorých pacientov: pacientov so zhoršenou anatómiou krku, predchádzajúcou operáciou krku alebo radiačnou terapiou v tejto oblasti, traumou maxilofaciálnej oblasti alebo krku, chorobnou obezitou, ťažkými dýchacími cestami alebo identifikovanou koagulopatiou (porucha krvácania ).
Optimálne načasovanie tracheostómie u pacientov vyžadujúcich predĺženú mechanickú ventiláciu zostáva kontroverzné. Randomizované klinické štúdie poskytujú silné dôkazy o tom, že rutinná včasná tracheostómia nie vždy zlepšuje výsledky. Predpokladá sa, že vykonanie tracheostómie po zlyhaní odstavenia je spôsobené nádejou, že veľa pacientov sa môže časom zlepšiť..

Pierpaolo Terragni, Chiara Faggiano a Luca Brazzi (preklad: A. V. Mironov)